快速心房顫動時ST 段壓低預測阻塞性冠狀動脈疾病可靠性的研究

趙夢華，宋文奇，王泰然，徐寶元，田洪森

雖然50%的心房顫動（房顫）患者發生有胸痛和心電圖ST段壓低改變，但最終僅有5%的患者被診斷為心肌梗死［1］。竇性心律患者在急性胸痛發作或行負荷運動試驗時心電圖表現出的ST 段壓低改變可預測冠狀動脈疾病（CAD），但目前尚不清楚快速房顫時的ST 段壓低是否有與竇性心律時相同的預測價值，還是如同陣發性室上性心動過速時僅有很低的預測價值，本研究對此問題探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性隊列研究包括2003 年4 月—2012 年11月在我科住院的快速房顫，并進行冠狀動脈造影檢查的254例患者。采用快速房顫定義為入院時初次心電圖表現為心室率≥120 次／min 的房顫律［2］。排出標準：心電圖表現為左束支阻滯、有復極改變的左室肥厚、預激綜合征、服用地高辛和植入心臟起搏器的患者。

1.2 方法 收集評估心肌梗死溶栓試驗（TIMI）危險評分所需要的各項指標［3］、正在使用的控制心室率或節律的藥物、心電圖改變以及冠狀動脈造影結果。將阻塞性CAD定義為左主干有≥50%或其他冠狀動脈有≥70%的狹窄。根據美國心臟病學會和美國心臟協會有關運動試驗指南進行ST 段壓低測量［4］。于J點后80ms進行ST 段偏離測量，此研究中界定的ST 段壓低為在2個連續導聯中有3個連續心搏表現為至少有1 mm 的壓低。如果心室率＞130次／min則于J點后60ms進行ST 段偏離測量。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料用率表達。計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。兩計量資料之間關系用直線回歸系數（b）表示。

2 結 果

2.1 兩組患者基線特征 研究期間共有465例房顫患者進行了冠狀動脈造影檢查，其中254例患者符合入選標準，254例患者中70例心電圖有≥1mm 的ST 段壓低，184例患者無ST 段壓低或ST 段壓低＜1mm。兩組間房顫類型、高血壓、CAD 史、心絞痛事件、糖尿病、吸煙、高脂血癥、早發CAD 家族史以及使用阿司匹林和β－受體阻滯劑均無統計學意義，但ST 段壓低組TIMI危險評分高于非ST 段壓低組（1.77vs 1.32），并具有邊緣性統計學意義（P＝0.54）。ST 段壓低組女性患者比例和年齡均高于非ST 壓低組。ST 段壓低組心室率也明顯快于非ST段壓低組。直線回歸分析顯示快心室率與ST 段壓低的程度呈強陽性相關（P＜0.001）。詳見表1。

表1 ST 段壓低≥1mm 和＜1mm 房顫患者基線特征

2.2 冠狀動脈造影結果 此隊列研究中62例患者經冠狀動脈造影確診為阻塞性CAD，50例為單支病變（24例前降支，12例左 回 旋 支，14 例 右 冠 狀 動 脈），6 例 為2 支 病 變，6 例 為3 支 病變。ST 段壓低≥1mm 組中22例（31%）有阻塞性CAD，48例（69%）無阻塞性CAD。ST 段壓低＜1mm 組中40例（22%）有阻塞性CAD，144例（78%）無阻塞性CAD。ST 段壓低預測阻塞性CAD 的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為35%、75%、31%和78%。≥1mm 的ST 段壓低在校正TIMI危險評分變量前和校正后均與阻塞性CAD 無相關性。

此研究所使用的6個TIMI危險評分變量為：年齡≥65歲，≥3個CAD 危險因素，既往已明確有≥50%的冠狀動脈狹窄，過去24h內至少有2次心絞痛發作，前7d內正在服用阿司匹林以及外周血心臟生物學標志物呈陽性結果［3］。ST 段壓低組沒有患者需要行冠狀動脈侵入性治療，而在＜1 mm ST 段壓低組中有2例患者進行了經皮冠狀動脈介入治療。雖然ST 段壓低程度與阻塞性CAD 有統計學意義（P＝0.09），但在校正TIMI危險評分變量后ST 段壓低程度與阻塞性CAD 則不存在相關性（P＝0.36）。詳見表2。

表2 ST 段壓低程度與阻塞性CAD的相關性

3 討 論

本研究表明心電圖表現為ST 段壓低≥1 mm 的快速房顫患者阻塞性CAD 的發生率為31%，此與Androulakis等［5］報道32.5%的發生率基本相同。未校正TIMI危險評分變量前ST段壓低的程度與阻塞性CAD 間有較弱的相關性（P＝0.09），但在校正TIMI危險評分變量后此種相關性則不再存在（P ＝0.36）。此與Zimetbaum 等［1］結果不相一致，該研究發現快速房顫患者的ST 段壓低與心肌梗死存在相關性，但該結論的依據僅是來源于4例ST 段壓低≥2mm 的患者，而且使用的診斷依據是心臟生物學標志物，因而這些患者的阻塞性CAD 應屬于推論性診斷。

此研究為回顧性研究，但選擇的終點（ST 段壓低、冠狀動脈造影結果）一般不易于發生偏倚。此研究的樣本量對檢驗一些相關性可能并不恰當，需要進一步進行更大樣本的前瞻性研究。陣發性室上性心動過速時經常可見有缺血樣ST 段壓低，但此時的ST 段壓低預測CAD 的準確性相當低（6%～30%）［6］。表現為ST 段壓低的快速房顫患者經冠狀動脈造影確診為阻塞性CAD 的發生率并不高，ST 段壓低預測阻塞性CAD 的敏感性僅為35%。ST 段壓低與陣發性室上性心動過速時的快速心率呈陽性相關［7］。本研究觀察到快速心室率與ST 段壓低的程度呈陽性相關。房顫時ST 段的壓低更可能是與快速心室率相關的現象，因而不能可靠地預測冠狀動脈疾病。

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［4］ Gibbons RJ，Balady GJ，Bricker JT，et al.American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1997Exercise Testing Guidelines）.ACC／AHA 2002guideline update for exercise testing：Summary article：A report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1997Exercise Testing Guidelines）［J］.Circulation，2002，106（14）：1883－1892.

［5］ Androulakis A，Aznaouridis KA，Aggeli CJ，et al.Transient STsegment depression during paroxysms of atrial fibrillation in otherwise normal individuals：Relation with underlying coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（19）：1909－1911.

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［7］ Takayanagi K，Hoshi H，Shimizu M，et al.Pronounced ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia［J］.Jpn Heart J，1993，34：269－278.