2例股前外側皮瓣修復額部大面積組織缺損患者的護理

【摘要】目的：探討股前外側皮瓣修復額部大面積組織缺損的護理及效果。方法：對游離股前外側皮瓣轉移修復2例因車禍外傷導致額部大面積軟組織缺損的患者實施規(guī)范化護理。結果：2例患者皮瓣全部成活。顏色、質地、厚度與正常額部皮膚相似，患者對術后效果滿意，腿部供區(qū)無明顯后遺癥。結論：規(guī)范化護理對于股前外側皮瓣修復頜面部組織缺損有著重要的臨床意義。

【關鍵詞】股前外側皮瓣；修復；額部組織缺損；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0299-02

額部皮膚病變切除或者外傷后出現的組織缺損，常規(guī)的修復方法有游離植皮或局部鄰位皮瓣轉移修復。傳統(tǒng)的游離植皮方法術后皮片色澤往往加深呈暗褐色，疤痕攣縮嚴重，患者多不滿意；局部鄰位皮瓣能夠提供的組織量較小，且易引起組織器官移位變形，影響患者面部形象。回顧自2013年以來，我科設計用股前外側皮瓣轉移修復額部軟組織缺損的2例患者，獲得較滿意的效果，現報道如下。

1臨床資料

2013年1月～2013年11月，因車禍傷致額部大面積軟組織缺損2例，均為女性；年齡23～25歲，平均年齡24歲；組織缺損范圍分別為5cm*7cm和7.5cm*11.5cm。均在全麻下行額部清創(chuàng)+股前外側皮瓣轉移修復術，住院平均日15天。

2手術方法

患者取仰臥位，全麻，手術分上下兩組同時進行。一組為受區(qū)手術組，行額部清創(chuàng)術，清除感染壞死的組織，預留新鮮創(chuàng)面，解剖游離顳淺動靜脈為受區(qū)血管。同時另一組行股前外側皮瓣制備，取患者的大腿外側作為供區(qū)，以髂前上棘與髕骨外緣作一連線，該線為股前外側皮瓣穿支體表投影連線。距該連線內側2～3cm切開皮瓣達深筋膜下層，于股外側肌表面與闊筋膜之間尋找穿支穿出點并標記，分離暴露血管蒂，解剖分離穿支血管，直至與旋股外血管降支匯合處，沿途結扎切斷其他分支；測量缺損大小，以標記的穿支點為中心，設計適宜大小和形狀的皮瓣；分別切開皮瓣各緣，于闊筋膜下分離掀起皮瓣，切開部分股外側肌纖維，于股直肌深面向近心端分離足夠長的血管蒂。將皮瓣移植于缺損區(qū)，顯微下以9-0血管線吻合于動、靜脈（顳淺動脈、顳淺靜脈分支）；待皮瓣血運恢復后，適當修剪皮瓣并進行修薄、塑形，與術區(qū)邊緣嚴密縫合。供區(qū)腿部傷口采取直接拉攏縫合。[1]

3護理

3.1術前檢查術前完善各項常規(guī)檢查，糾正因外傷導致水和電解質紊亂以及血紅蛋白過低或清球蛋白比例失常的情況，加強營養(yǎng)支持治療以提高組織基礎愈合能力。

3.2心理護理因病損部位在頜面部，患者又為年輕女性，因此對外形和美觀的要求格外高。同時因為手術的要求，患者需在術前剃光頭，種種這些均給患者帶來了沉重的心理負擔和顧慮。護理人員對手術效果給予正確恰當的引導，建議準備假發(fā)或帽子，讓患者以積極樂觀的心態(tài)迎接手術。

3.3環(huán)境準備手術后盡量為患者提供單人間，嚴格禁煙，備加濕器，室溫保持25℃-28℃為宜，濕度在60%-65%左右，室內定時通風換氣，保持清潔干燥。

3.4生命體征加強生命體征的觀察，術后初期由于麻醉作用、饑餓、疲勞、疼痛等，血壓、脈搏、呼吸均有波動，因此，每1h測量生命體征及血氧飽和度直至平穩(wěn)。對血壓的觀察和監(jiān)測尤為重要，血容量不足，使心排出血量減少、周圍血管收縮，影響皮瓣血供。因此，收縮壓應保持在100mmHg以上。

3.5體位護理患者術后取平臥位，抬高供區(qū)肢體15°～20°，減輕局部腫脹。同時加強腿部負壓引流管的護理，妥善固定，防止滑脫。

3.6皮瓣監(jiān)測術后皮瓣的觀察和護理是股前外側皮瓣修復頜面部組織缺損的護理重點。觀察皮瓣的色澤、皮紋、質地、腫脹等指針外，注意對面部的皮瓣的保暖。臨床上采用7-10層的厚棉墊給予覆蓋，同時烤燈照射2次/天，每次30分鐘，改善皮瓣血運，防止血管痙攣。在用藥方面常規(guī)“三抗”，即抗凝、抗痙攣和抗感染。術后連續(xù)7天每日靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，改善微循環(huán)和擴充血容量。

3.7營養(yǎng)支持患者由于外傷和手術失血失液，電解質失衡，需要加強營養(yǎng)支持。護士應管理好各種腸內外營養(yǎng)，提供所需蛋白質、維生素、電解質豐富的營養(yǎng)制劑或食品。

4結果

2例患者皮瓣全部成活，成活率為100%。皮瓣質地與正常額部皮膚相似，術后3個月隨訪，患者對效果感到滿意。供區(qū)腿部一期愈合，下肢感覺、運動均無明顯后遺癥。

5討論

額部為人體容貌的重要部位，額部缺損畸形嚴重影響外觀，因而患者對額部皮膚缺損的修復有很高的要求。額部缺損的修復有多種方法，傳統(tǒng)的游離植皮方法，皮片移植存活后，色澤往往會加深呈暗褐色，存在不同程度的色素沉著，猶如一塊“補丁”，且皮片局部厚度變薄、回縮，出現凹陷畸形，色澤、質地、彈性等多令患者不滿意。局部鄰近皮瓣在色澤、質地、厚度、毛發(fā)生長情況等方面與受區(qū)最接近，術后皮膚顏色、彈性、毛發(fā)與周邊皮膚一致，更具形態(tài)可塑性，設計靈活。但面對面積大，范圍廣的嚴重組織缺損，鄰近組織瓣常難滿足要求，能提供的組織量往往有限，使得手術醫(yī)師在切除時有所顧忌，且易使頭頸供區(qū)牽拉變形和不規(guī)則瘢痕形成，不僅很難恢復原有的功能與美觀，而且常常引起供區(qū)的功能障礙。因此在進行修復重建時，不但要盡量恢復缺損部位的外形和功能，也要重視減少對組織供區(qū)的功能和外形的損害。隨著顯微外科技術的不斷進步，各種游離血管化組織瓣在修復口腔頜面部缺損中得到廣泛應用，逐漸取代了非血管化組織瓣。目前常用的游離軟組織瓣包括：前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等。然而，這些皮瓣對供區(qū)的外形和功能都有明顯的影響，例如前臂皮瓣，除了其位于前臂的組織供區(qū)需行植皮覆蓋創(chuàng)面外，還需犧牲一條重要的動脈，造成食指、拇指及虎口區(qū)麻木及冬季供區(qū)肢端血供不足等問題；背闊肌皮瓣最大的不足就是不能進行雙組手術；腹直肌皮瓣造成腹壁薄弱，易形成腹疝，且多數患者此區(qū)域肥厚，皮瓣臃腫，不適用于口腔頜面部缺損修復。[2.3]因此對供區(qū)美觀和功能保存損害較小的皮瓣逐漸受到重視和推廣。作為其中之一的股前外側皮瓣在1984年由我國學者徐達傳、羅力生等首先發(fā)現，后由于其突出的優(yōu)點而逐漸被廣泛用于修復頭頸部、四肢及軀干的軟組織缺損。

由于外傷的打擊及手術后面部畸形、影響外觀等因素，患者身心承受巨大的壓力，而產生焦慮、恐懼、絕望等負性心理，影響治療及手術的進行。通過對患者不同的心理問題進行干預和輔導應貫穿于整個治療過程中，幫助其建立信心和樂觀向上的情緒對治療和康復特別重要。除此之外，規(guī)范、科學的護理是皮瓣成活的重要支撐。

參考文獻

[1]侯春林，顧玉東，編著.皮瓣外科學.上海：上海科學技術出版社，2006.596-605.

[2]武文明，韓東，王嘉陵，等.前臂皮瓣Ⅰ期修復面及咽部腫瘤術后軟組織缺損[J].臨床耳鼻咽喉科雜志.2002，16（8）：421-2.

[3]VartanianJG，CarvalhoAL，CarvalhoSM，etal.Pectoralismajorandothermyofascial/myocutaneousflapsinheadandneckcancerreconstruction：experiencewith437casesatasingleinstitution[J].HeadNeck.20042004-12-01；26（12）：1018-23.