重型閉合性顱腦損傷急性期的觀察和護理體會

【摘要】探討重型閉合性顱腦損傷病人病情觀察與護理，科學嚴密的觀察和完善的護理措施，對保證顱腦損傷病人的搶救，減少并發癥，改善其預后和生活質量，有重要的意義。

【關鍵詞】顱腦損傷；病情觀察；護理

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0534-01

重型閉合性顱腦損傷起病急，病情變化快，情況復雜，甚至危及生命。這就要求我們臨床護士要密切觀察病情變化，積極準確地采取適當的護理措施。如有手術體征，應及時通知醫生，并做好手術準備。現在我對60例病人的觀察護理體會交談如下：臨床資料：60例病人，年齡最大的84歲，最小的18歲，平均年齡是51歲。其中男性41例（68.3%）、女性9例（31.7%）、硬膜外血腫9例（15%）、腦內血腫12例（20%）、重度腦挫裂傷16例（26.7%）、顱底或顱骨骨折合并挫裂傷、顱內積氣7例（11.7%）。入院時昏迷程度按GCS評分標準3——5分20例（33%）、6——8分40例（67%）

術前護理：

1.生命體征的觀察：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

2.嚴密觀察意識的變化，通過語言、疼痛等刺激，如意識障礙加重，提示病情惡化。

3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內的分泌物及嘔吐物，預防呼吸道梗阻，防止窒息的發生。

4.有腦脊液耳漏、鼻漏的患者要采取患側臥位或半坐臥位，保持局部清潔，用生理鹽水或酒精棉球擦拭鼻前庭及外耳道的污垢和血跡，告知病人及家屬不要添堵、擦拭、滴藥，避免用力擤鼻、打噴嚏、吸痰及鼻飼等。

5.躁動的病人加強安全防護，要加床擋。適當地約束四肢，必要時使用約束帶，使用約束帶時要注意約束帶使用的注意事項。

6.做好皮膚及口腔護理，每兩小時翻身摳背一次，一些特殊病人如重度的糖尿病、消耗重的病人等要每小時翻身扣背一次。每日行口腔護理兩次，保持口腔清潔無異味。

7.遵醫囑使用脫水劑，觀察用藥后的效果，并詳細記錄出入量。

8.有手術體征者要備皮、備血、行留置導尿，立即通知醫生。

術后護理：

1.體位：給予去枕平臥頭偏向一側，以免嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。接通頭部引流管、留置導尿管。給與吸氧，多功能心電監護。全麻蘇醒后抬高頭部呈15～30度角，因為術后2～4天是腦水腫的高峰期，此臥位有利于靜脈回流，減輕腦水腫。

2.意識狀態的觀察：意識狀態是判斷顱腦損傷的重要指標，如果病人昏迷程度逐漸減輕，說明病情好轉。如果病人突然躁動或是昏迷程度加深，提示病情惡化，有顱內繼發出血的可能，應立即通知醫生。

3.瞳孔的觀察：正常情況下瞳孔的直徑為2～4毫米，形狀是等大同圓，光反射靈敏。如果術后24小時出現瞳孔一過性縮小，很快一側瞳孔進行性散大，光反射遲鈍或消失，伴有意識障礙加重，提示有發生腦疝的可能，很可能是因為術后又再次腦出血引起，要及時通知醫生。

4.生命體征的觀察：生命體征有變化，就是病情發生了變化。如血壓升高，伴脈搏緩慢而洪大，呼吸深慢，提示顱內壓增高。呼吸有鼾聲、嘆息及抽泣樣呼吸，提示病情危重。體溫升高提示體溫中樞功能障礙，遵醫囑給物理及藥物降溫，如效果不佳，必要時遵醫囑給與冬眠合劑。使用冬眠合劑時要按冬眠病人的護理常規護理。

5.肢體活動的觀察：如果病人逐漸出現肢體活動障礙，尤其是繼發于意識障礙加重和瞳孔改變提示病情惡化。四肢癱瘓提示廣泛的腦挫裂傷或腦干損傷。

6.切口的觀察：觀察切口滲血滲液情況，滲血或滲液多時應及時更換敷料并通知醫生。

7.呼吸道的觀察：開顱術后的病人多數昏迷，吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物增多，病人不能自己排除，或因舌后墜造成器官堵塞而窒息。護理上要做到：1～2小時要翻身扣背一次，及時吸出痰液。必要時行氣管切開術，行氣管切開的病人，要求室內要安靜、空氣清潔、新鮮。室溫保持在18～22度，濕度為50%～60%。

套管口要覆蓋2～4層濕紗布，每日室內紫外線空氣消毒一次，氣管切開處換藥一次，格無菌操作。每4～6小時生理鹽水20毫升，沐舒坦30毫克霧化吸入一次。痰液粘稠不易吸出時，用生理鹽水200毫升糜蛋白酶4u氣管滴入。吸痰時動作要輕柔，每次吸痰時間不易過長，一般不超過15秒，要嚴格無菌操，以防感染。氣管套管的內套管每日清洗消毒1——2次，保持氣管直管通暢。

8.消化道的護理：術后病人一般都有需要鼻飼，應給與高營養易消化的飲食。每次鼻飼前后應用溫開水沖管，以免堵塞鼻飼管。重癥損傷的病人易發生消化道應激性潰瘍，每次鼻飼前抽吸鼻飼管，注意觀察胃管內抽吸液的顏色，大便的顏色，如發現抽出咖啡色胃液或柏油樣便提示有消化道出血，要立即通知醫生，遵醫囑抽出胃內容物，使胃內排空，行胃腸減壓。鼻飼冰鹽水加腎上腺素，必要時鼻飼云南白藥，注射用血凝酶等止血藥物。靜點奧美拉唑、或泮托拉唑等。

9.泌尿系的護理：病人常有尿潴留留或尿失禁，要給與留置導尿。行導尿術要嚴格按著無菌操作原則，動作輕柔以免損傷尿道粘膜。長期留置尿管的，每日會陰部清潔護理兩次，生理鹽水250毫升膀胱沖洗一次，更換尿袋一次，每周更換尿管一次。引流袋要低于膀胱，防止逆流，預防逆行感染。保持尿管通暢。

10.做好基礎護理：預防褥瘡發生，保持床鋪清潔干燥無皺褶，勤翻身，避免局部受壓，保持局部血液循環通暢。對骨隆突處要做好保護。搬動病人是要避免推拖拉。加強病人營養。做好五官護理，對閉眼困難的眼不要用濕潤的無菌紗布覆蓋，預防角膜炎和眼瞼外翻。做好口腔護理，對張口呼吸的要在口部覆蓋覆蓋無菌濕潤紗布。對抽搐的患者要在上下臼齒防壓墊，預防舌咬傷。要保持肢體關節功能位，防止關節強直。

11.由于病情重，恢復慢會給病人及家屬帶來很大的心理壓力，所以要做好病人及家屬的心理護理，來贏得病人及家屬的配合，達到滿意的治療效果。

小結：經過積極治療護理，60例病人中有5例死亡，1例植物人，9例生活需要人協助，15例生活能自理30例回到了原來的工作崗位。取得了很好的效果，減輕了家庭和社會的負擔，也提高了病人的生活質量。為病人、家庭、社會都作出了貢獻。

參考文獻

[1]衛素琴，馮蕊珍.重型顱腦損傷病人的呼吸道護理[J].護理研究，2008，18（4C）：1077.

[2]洪素風.重型顱腦損傷急性期亞低溫治療的護理[J].護理學雜志，2001，16（12）：723.