后腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0444-02

泌尿外科腹腔鏡微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、切口疼痛輕微、術后恢復快、不影響美觀、住院時間短等優(yōu)點。腹膜后腹腔鏡手術途徑與開放手術相同，此術式徑路直接，損傷小，不干擾腹腔，避免了對腹腔臟器的影響，減少了操作通道和器械，更利于術后的恢復。本院2013年12月--2014年5月對5例輸尿管結石患者施行了腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術，效果滿意，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組5例，男3例，女2例，年齡45～65歲，平均52.6歲。結石位于左側4例，右側1例；輸尿管上段4例，中段1例。結石直徑0.8～1.9cm，病程2個月～5年。其中1例行體外震波碎石術（ESWL）失敗。術前常規(guī)行B超、腎及膀胱上部靜脈尿路造影（KUB+IVU）檢查確診并定位。

1.2手術方法經(jīng)膀胱鏡逆行插入雙J管至結石遠端，復查KUB。全麻，健側臥位。于腋中線髂嵴上方1～2cm作1cm切口，推開腹膜，稍加鈍性分離，置10mm曲卡。置入自制水囊注水300～350ml，擴張5min，放出注水，置入腹腔鏡，泵入CO2，壓力為1.3～1.9kPa。再在直視下分別于腋后線12肋下1cm及腋前線12肋下戳創(chuàng)置入10mm、5mm曲卡，導入操作器械。根據(jù)術前KUB結石定位，以腰大肌、腎下極區(qū)域和髂血管輸尿管交界處為標志，分離并暴露結石段輸尿管。用無創(chuàng)鉗夾持結石上方輸尿管，以防結石向上方移位?？v向切開結石中上部輸尿管并完整取出結石。將預置雙J管推入腎盂，臺下助手拔除導絲。輸尿管切緣不縫合，穿刺孔處置負壓球引流一根。

2結果

5例手術均取得成功。手術時間60～140min，平均120min。術中出血量20～40ml，平均25ml。常規(guī)留置后腹腔引流管。術后漏尿3～5天，5天拔除引流管，術后住院7～8天。雙J管于術后1～3個月拔除。患者隨訪4～12個月，B超及IVU顯示原有積水明顯好轉，無輸尿管狹窄。

3.1術前準備

3.1.1心理護理術前向患者介紹腹腔鏡手術的優(yōu)點，并請術后患者介紹體會以打消其思想顧慮。通過真誠的交流，取得患者對醫(yī)護人員的信任和配合，耐心解答患者對手術、麻醉的疑問，減輕患者及家屬的恐懼心理。

3.1.2器械及物品的準備常規(guī)術前檢查各儀器設備性能是否完好。備腹腔鏡器械包1個，30°鏡、光源、攝像機、高清晰度監(jiān)視器及錄像機超聲刀，沖洗吸引器。氣囊、Trocar（5mm.10mm）、抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、冷刀等專用器械。常規(guī)器械采用高壓蒸氣消毒，專用器械，各種導線及鏡頭用40%甲醛熏蒸1～10h，健側臥位，準備手架、腰橋、擋板、圓枕、升降臺等。檢查二氧化碳瓶中氣體是否充足。

3.1.3手術間的準備術前1天將術中所需儀器及物品合理擺放在手術間相應處，保持手術間清潔、整齊，并檢查各儀器性能，以保證術中正常使用，術日晨將手術間溫度調(diào)在22℃～25℃。

3.2術后護理。

3.2.1生命體征監(jiān)測。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征變化，為醫(yī)生提供治療的動態(tài)信息。術后常規(guī)留置輸尿管支架引流管（雙“J”管）、導尿管、后腹腔引流管、胃管。麻醉清醒后即可拔除胃管，拔除后囑病人少量飲水，觀察無腹脹，即可進流食-半流食-普食，做好飲食指導，進易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食。鼓勵病人早期下床活動，本組下床活動時間24～48h。保持各種引流管通暢，觀察各種引流液的量、色、性質(zhì)，并及時做好記錄。后腹腔引流管一般在術后3～5天拔除，引流液為血性，如引流量超過100ml/h，應及時報告醫(yī)生給予相應處理；如引流量為水樣液體且量較多，則考慮為漏尿的可能。

3.2.2留置導尿管的護理。留置導尿管一般留置一周左右拔除，做好尿道口及會陰部護理，用2%碘伏擦洗后再用濟安舒能噴灑，有效地降低了感染率，每天定時更換集尿袋，并記錄尿量；鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。

3.2.3留置雙J管的護理。因雙“J”管不在體外，不能直接觀察引流是否通暢，故術后護理與觀察是非常重要的。置管后部分患者有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，可能為膀胱內(nèi)雙J管過長、過硬，刺激膀胱三角區(qū)所致，本組出現(xiàn)了11例不同程度的膀胱痙攣，經(jīng)解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等治療癥狀好轉。

3.3并發(fā)癥的護理。

3.3.1漏尿。臨床表現(xiàn)為從后腹腔引流管或引流管周圍流出大量淡黃色或淡紅色液，應及時報告醫(yī)生處理。一旦發(fā)生漏尿應加強心理護理及基礎護理，觀察傷口情況，及時更換敷料，保持干燥、清潔，防止傷口感染，鼓勵病人多飲水（2000～3000ml），可起到?jīng)_洗尿道的作用，減少泌尿系的感染。

3.3.2高碳酸血癥及酸中毒的觀察。手術時后腹腔間隙CO2壓力保持在15mmH2O左右，一部分CO2通過微循環(huán)進入血液，導致高碳酸血癥及酸中毒，同時膈肌上移，肺容量減少、呼吸加深加快、脈率加快，導致缺氧。因此術后密切觀察病人有無呼吸困難、面色紫紺、甲床青紫等，并及時觸摸穿孔周圍皮膚，觀察有無捻發(fā)音、握雪感等。如氣腹壓力過大，術后應給予低流量吸氧2～4L/min，提高氧分壓，促進排除CO2。

3.3.3泌尿系感染。由于病人體內(nèi)留置雙“J”管，暫時喪失了輸尿管的抗返流作用，尿液易于返流而產(chǎn)生急性腎盂腎炎，拔除導尿管后出現(xiàn)間歇性高熱寒戰(zhàn)及腰痛等應立即通知醫(yī)生處理。

3.4健康教育手術當日，指導患者適當床上活動。術后第1天晨起，鼓勵患者積極下床活動。囑患者進食高熱量、營養(yǎng)豐富飲食，促進組織蛋白合成，利于切口愈合。同時指導患者帶管期間配合醫(yī)護保持引流管通暢，勿折勿壓，自覺配合護士清洗尿道口。

3.5出院指導①遵醫(yī)囑定期到門診復查腎功能及疾病治療的效果。②留置的輸尿管支架管，1個月后回院取出。③囑平時適量多飲水，以防止泌尿系感染和結石復發(fā)。④日常飲食中少食柿子、黑棗、豆腐、動物內(nèi)臟等易形成結石的食物。⑤加強營養(yǎng)和身體鍛煉，促進身體健康。

4討論

輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%，其中60%～80%可自行排出，但直徑>7mm的結石很少自行排出。20世紀80年代以前，此類結石常需行開放性手術取石。隨著琰’WL的出現(xiàn)及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術的進步，尤其是上述諸種技術的聯(lián)合應用使輸尿管結石開放性手術取石明顯減少。但是輸尿管內(nèi)結石長期停留可刺激黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變，如炎性息肉形成、肉芽包裹、長期慢性炎癥等，導致輸尿管炎性狹窄。當結石以下輸尿管嚴重狹窄，考慮ESWL后碎石排出困難或不能置人輸尿管鏡者，為了及時解除梗阻和感染，挽救腎功能，均應及時手術取石。但傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷大，術后患者切口疼痛，住院時間長，術后恢復時間亦較長。此外，輸尿管上段結石采用輸尿管鏡操作容易將結石推入腎盂致手術失敗。1992年Gaur用水囊法擴張腹膜后間隙后。使后腹腔鏡手術得到迅速推廣，也為治療輸尿管中、上段結石增加了可選擇的手段。術前加強心理護理，完善術前準備，密切觀察術后病情變化，注意預防并發(fā)癥是保障手術順利進行和促進患者痊愈的關鍵。

參考文獻

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[2]汪金亮，曹新君，史新華，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石內(nèi)置引流術的護理.護理實踐與研究，2011，8（4）：62-64.