Bentall術+象鼻術后并發二尖瓣、三尖瓣重度關閉1例分析

【中圖分類號】R654【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0751-01

2014年5月2日，我們對1例曾于2012年行“升主動脈置換+主動脈弓置換+主動脈瓣置換+胸主動脈內支架植入術后”患者行二尖瓣置換術+腹主動脈覆膜支架植入術。現報告如下。

1臨床資料

患者男性，43歲，因反復咳嗽、咳喘，腹脹及雙下肢腫脹入院。兩年前曾在外院進行了“升主動脈置換+主動脈弓置換+主動脈瓣置換+胸主動脈內支架植入術”，術后經一個多月的調理后出院。出院后患者仍反復出現胸悶、氣短、咳嗽、咳白痰，伴心慌、乏力、腹脹，時重時輕，多在勞累后或情緒激動時，先后在全國多家知名三甲醫院求醫后，又發現心臟的二尖瓣和三尖瓣重度關閉不全，腹主動脈至左髂總動脈出現了夾層。且胸部斷層CT檢查示人工血管與胸骨粘連嚴重。后來我院就診，入院時心功能EF值40%，入院后積極完善相關檢查，給予強心、利尿、營養心肌等調整心功能治療。后在局麻下行主動脈造影術，造影結果顯示：髂內、外分叉處可見層狀血流充盈，遂終止手術。繼續調整心功能治療后，在全麻低溫體外循環下行二尖瓣置換術+三尖瓣成形術：全麻成功后，游離右側股動、靜脈，肝素化后，行右側股動、靜脈插管，建立體外循環；胸部正中原手術切口，切除原手術瘢痕。用搖擺鋸緩慢鋸開胸骨，胸骨內板與人工血管粘連緊密，頓銳結合逐漸分離粘連。因人工血管緊貼左側胸骨內板，分離時出現大出血，遂立即體外循環并迅速降溫至28℃。后再次緩慢開胸。成功后縫合開胸時人工血管破口，再沿右側心包分離出右心房及上、下腔靜脈、右肺上靜脈及心尖，建立上、下腔靜脈插管。因右側頭臂干吻合的人工血管的近心端離主動脈根部太近，無法上主動脈阻斷鉗，遂在人工頭臂干動脈插管行頭部灌注，并行循環后降溫，同時誘發室顫和低溫心肌、腦保護，阻斷上下腔靜脈，切開右心房和房間隔，探查左心房內無血栓，二尖瓣重度關閉不全，剪除前葉及瓣下結構，保留后葉，用滌綸線間斷縫合12針，置換25號進口機械瓣一枚，探查瓣葉啟閉自如，縫閉房間隔切口（此時麻醉醫師膨肺排氣）。復溫，Devega法成形三尖瓣環后，能過25號測瓣器，再縫合右心房切口，16號粗針頭主動脈根部戳洞排氣，復溫，電擊除顫，恢復竇性心律，緩慢還血停機，魚精蛋白中和肝素后，拔除各插管。徹底止血后，安放右側胸腔及心包引流管，逐層關胸，返監護室治療。術后常規采用呼吸機輔助呼吸，持續鎮靜，同時強心、利尿、擴血管、維持電解質及酸堿平衡、輸血、輸蛋白及對癥支持治療，術后早期惡性心律失常，抗心律失常治療后好轉；術后前24小時出血量少，于24小時后拔除氣管插管，鼻導管吸氧，48小時進食，72小時拔除心包及縱膈引流管、尿管，第4天生病體征平穩，再次在介入治療中心行腹主動脈至左右髂動脈的覆膜支架植入術，術后2周患者治愈出院。

2討論

患者為Bentall術聯合象鼻術后，本身這兩類手術聯合手術例數少，且術后并發二尖瓣重度關閉不全，該類病變在國內目前尚無報道。本類患者心功能均差，術后患者并發癥多，加之術后粘連嚴重，加大了手術風險，該患者在此Bentall術+象鼻術后出現二尖瓣重度關閉不全，且曾行胸主動脈夾層覆膜支架植入術，本次又發現出現了腹主動脈至左髂總動脈夾層，反復閱片，患者左側股動脈可疑夾層，右側股動脈正常，故可考慮右側股動靜脈插管，建立體外循環，在原胸部正中切口進胸，該類手術面臨的主要問題就是二次開胸困難，由于縱膈組織包括心臟和大血管常常緊密的粘連于胸骨后板，在鋸開胸骨時，易發生損傷心臟、大血管而發生難以控制的大出血，增加手術風險。我們為患者二次開胸的手術切口按照第一次手術時的原切口進入，雖然切除既往的手術瘢痕并不是常規，我們出于美容的需要和防止術后皮膚瘢痕過度增生切除瘢痕。皮下組織內常常有大量的不可吸收縫線，耐心細致的予以全部剪除。鋼絲縫線需分開，但不必立即去除，這可在鋸開胸骨時起到保護胸骨后板組織結構的作用。開胸時必須應用搖擺鋸小心的鋸開胸骨，在劍突下和胸骨上窩處的胸骨板后小心的放入小號拉鉤，將整個胸骨輕微的抬起，使鋸片和胸骨后組織有一個間隙。整個過程必須密切注意胸骨鋸是否已鋸開胸骨后板。當切到胸骨中段時，因人工血管與胸骨后板粘連嚴重，分離時人工血管破裂小孔，難以控制的大出血發生，立即終止切開胸骨。迅速的啟動體外循環，并迅速降溫至28℃，再行鋸開胸骨和暴露心臟，仔細止血后再繼續手術。該患者開胸后見第一次手術時右側人工頭臂干動脈位置低，無法上主動脈阻斷鉗，無法灌注停跳液，故在人工頭臂干動脈插管，保證腦部灌注，后誘發室顫，低溫腦及心肌保護，在室顫下完成二尖瓣置換術+三尖瓣成形術。

對于阻斷上下腔靜脈，不阻斷升主動脈完成心內直視手術曾有學者認為該方法在技術上存在缺點[1]，如回血太多，心臟跳動影響手術操作，降低了手術的精確性，擔心血液成分的破壞和氣栓的危險。近幾年更多學者觀點[2.3]從手術技術操作方面不阻斷升主動脈，室顫狀態下，心臟沒有收縮活動，相對空搏而言，心肌還處于“靜止”狀態，不增加手術難度，心內回血相對增多，只要左右心吸引管引流好，顯露清楚，不影響手術操作。且因室顫狀態下心肌有持續足夠的氧和代謝基質，帶走了代謝產物，避免了心肌缺血再灌注損傷。[3.4.5]不阻斷升主動脈，心臟不停跳，不需要灌注停跳液，無升主動脈開放后的并行體外循環時間，使總的體外時間縮短，使患者獲得更大的收益。

參考文獻

[1]孟強，吳清玉，王冬進，等.心臟不停跳心內直視手術及手術適應證（摘要）.中國循環雜志，2001，02：140.

[2]柏本健；王春貴；辛凌澎；王吉秋；萬峰；低溫體外循環下阻斷及不阻斷升主動脈行心內直視手術的臨床研究；中國醫師雜志，JournalofChinesePhysician，2006年02期

[3]林輝，溫昭科，李香偉，龍小毛，陸衛軍，梁勝景，盧昌超，周一凡.部分體外循環胸骨旁小切口心臟不停跳二尖瓣置換術的研究[J].中國臨床新醫學.2012（10）

[4]伊雪；張宏民；體外循環不阻斷升主動脈低溫室顫左室引流對犬腦組織保護作用的實驗研究；實用醫學雜志，TheJournalofPracticalMedicine，2010年16期

[5]李軍朋；王軍；張會軍；體外循環阻斷與不阻斷升主動脈心內直視術臨床研究；醫學研究雜志，JournalofMedicalResearch，編輯部郵箱，2010年03期