抗凝、抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作療效分析

【摘要】目的探討抗凝、抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作（TIA）的療效差異和安全性。方法將120例短暫性腦缺血發作隨機分為A、B、C、D組各30例。A組應用低分子肝素、波立維、拜阿司匹林；B組應用低分子肝素、波立維；C組應用低分子肝素、拜阿司匹林；D組應用波立維、拜阿司匹林。各組均連續用藥7天后，改為口服拜阿司匹林100mg，1次/天，維持治療。對各組進行臨床療效評價和實驗室指標觀察。結果在治療1周、6月時進行臨床療效評定。A組與D組比較、B組與D組比較、C組與D組比較，有效率差異均具有顯著性（P<0.05）。說明低分子肝素抗凝聯合抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作，臨床療效優于波立維聯合拜阿司匹林雙重抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作。治療前、治療1周后各組血小板計數、PT、APTT比較，差異均無顯著變化（P>0.05）。結論低分子肝素抗凝和抗血小板聚集聯合治療短暫性腦缺血發作有效且安全。

【關鍵詞】抗凝抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作

【中圖分類號】R743.31【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0158-02

我國2004-2005年完成的全國第三次死因回顧抽樣調查報告顯示，腦血管病已躍升為國民的首位死亡原因[1]。腦卒中致殘率高，死亡率高，對人類危害極大，嚴重影響人類的生命健康。TIA是急性腦梗死的特級警報，被公認為缺血性卒中最重要的危險因素。本研究的目的在于尋求有效的治療手段控制TIA的再發，有效預防TIA轉變為急性腦梗死。它的成功能降低腦卒中的發病率，減輕患者家庭及社會的經濟和精神負擔。本研究通過低分子肝素聯合波立維、拜阿司匹林治療TIA患者，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：選取2012年1月～2013年12月在我院住院的TIA的病例120例。隨機分為A、B、C、D組各30例，其中A組（低分子肝素+波立維+拜阿司匹林），男16例，女14例，年齡61-73歲。B組（低分子肝素+波立維），男18例，女12例，年齡59-74歲。C組（低分子肝素+拜阿司匹林），男17例，女13例，年齡60-72歲。D組（波立維+拜阿司匹林），男17例，女13例，年齡58-73歲。各組之間性別、年齡、伴發危險因素、發作類型比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2病例選擇：入選病例均符合1995年全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]。病例排除標準：（1）排除嚴重近期大手術及活動性出血，消化性潰瘍，有出血傾向，血小板減少癥；（2）排除難控性高血壓，有房顫病史；（3）排除有嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重全身疾病；（4）排除臨床資料不全者。

1.3治療方法：各組均給予相同的改善循環、腦保護等基礎治療，基本用藥相當。A組應用速碧林0.4ml，經腹部皮下注射，每12小時1次，口服波立維75mg，每天1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。B組應用速碧林0.4ml，經腹部皮下注射，每12小時1次，口服波立維75mg，每天1次。C組應用速碧林0.4ml，經腹部皮下注射，每12小時1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。D組口服波立維75mg，每天1次，口服拜阿司匹林100mg，每天1次。各組均連續用藥7天后，全改為口服拜阿司匹林100mg，1次/天，維持治療。

1.4評定指標：觀察TIA的情況、停止的時間，再發TIA，腦梗死的發生。觀察治療過程中的不良反應，注射部位及全身出血現象，腦出血、消化道出血的發生。治療前后PT、APTT、血小板計數的變化。各組在治療后1周、6月時進行臨床療效評定。療效評定標準：（1）有效：TIA癥狀完全控制；（2）無效：再次發作TIA；（3）惡化：發展成腦梗死。

1.5統計學處理：計數資料采用卡方檢驗，計量資料用X±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3討論

2009年6月，美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）在stroke上發布了TIA的新定義，即腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的，未伴發急性腦梗死的短暫性神經功能障礙[3]。TIA是歷時短暫并經常反復發作的腦局部供血障礙，引起短暫發生的局灶性神經功能缺失。一般發作持續數分鐘，通常30分鐘內恢復，90%不超過2小時，傳統定義為24小時恢復。

TIA的發病機制，一般分成3種類型：血流動力學、微栓塞型和梗死型[4]。治療TIA，應根據不同的發病機制，積極治療。TIA發病的微血栓主要來自于頸部大血管，由于動脈粥樣硬化斑塊表面上的血栓破碎脫落，而形成微栓子流向遠端引起動脈阻塞，導致相應供血區腦組織缺血而發生功能障礙[5]。微栓塞所導致的TIA，抗凝治療尤為重要。低分子肝素可抑制凝血因子活性，促進內源性氨基多糖釋放，并可改變血液黏度。因此，低分子肝素具有抗凝和抗血栓作用。低分子肝素還有促進纖溶作用，可促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑（t-PA），縮短優球蛋白溶解時間，促進了纖維蛋白的降解，阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。與普通肝素對比，低分子肝素抑制凝血因子a（Xa）的作用比抑制凝血酶作用強，故對APTT的延長不明顯，且對血小板的數量和功能影響小，所以，低分子肝素的出血不良反應少，臨床療效安全。

TIA進展為腦梗死的第一步是血小板聚集。當血管損傷時，血小板通過特殊的細胞受體聚集，繼而啟動內源性和外源性凝血途徑。阿司匹林是有效的環氧化酶（COX）抑制劑，既能抑制血小板上的COX1而發揮抗血小板作用，又能抑制血管壁內皮細胞上COX2的活性而顯著減少其介導的前列腺素的合成與分泌，并因此而顯著抑制炎癥反應[6]。阿司匹林不但能減少血小板聚集，而且能抑制炎癥反應，有效穩定斑塊，預防動脈粥樣硬化（AS）病變。阿司匹林抗血小板并進而預防AS病變相關血栓形成和栓塞的作用則成為有效預防心腦血管事件發生最重要的藥理學機制[7]。波立維可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPlllb/llla復合物的活化，因此可抑制血小板聚集。除ADP外，波立維還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其它激動劑誘導的血小板聚集。有研究表明，氯吡格雷在預防進一步血管事件方面可能略比阿司匹林有效[8]。

本研究A組與D組比較、B組與D組比較、C組與D組比較，有效率差異均具有顯著性（P<0.05）。說明低分子肝素抗凝聯合抗血小板聚集治療TIA，臨床效果優于波立維聯合拜阿司匹林雙重抗血小板聚集治療TIA。治療前后血小板計數、PT、APTT均變化不明顯，均無出現腦出血、消化道出血等嚴重不良反應。說明這種方法是安全的。

綜上所述，低分子肝素抗凝聯合抗血小板聚集治療短暫性腦缺血發作（TIA）是有效、安全的，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調查報告.北京：中國協和醫科大學出版社，2008.

[2]中華神學科雜志編委會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[3]EastonJD，SaverJL，AlbersGW，etal.Definitionandevaluationoftransientischemicattack：ascientificstatementforhealthcareprofessionaisfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil；CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia；CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention；CouncilonCardiovascularNursing；andtheInterdisciplinaryCouncilonPeripheralVascularDisease.TheAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists.Stroke，2009，40：2276-2293.

[4]王擁軍.短暫性腦缺血發作的新概念[J].國外醫學：腦血管疾病分冊，2005，13（2）：82.

[5]王福清，張于民.低分子肝素的研究近況[J].中華醫學雜志，1993，28（6）：646-648.

[6]ChiangN，SerhanCN.Aspirintriggersformationofantiinflammatorymediators：Newmechanismforanolddrug.DiscovMed，2004，4：470-475.

[7]PatronoC，GarciaRodriguezLA，LandolfiR，etal.Low-doseaspirinforthepreventionofatherothrombosis.NEnglJMed，2005，353：2373-2383.

[8]李海峰.美國國家卒中協會短暫性腦缺血發作處理指南[J].國際腦血管病雜志，2007，15：166.