CRRT在ICU危重患者治療中的護理體會

【摘要】總結了連續性腎替代治療（cRRT）在ICU危重患者治療中的觀察和護理體會，包括：監測生命體征、保持血管通暢、嚴格無茵操作、液體的管理及常見的報警處理等。認為連續性腎替代治療（CRRT）在-救治ICU危重癥患者時能改善其內環境。減輕全身炎性反應及多臟器功能衰竭，在治療過程中加強觀察和護理，使CRRl’順利進行能達到理性的治療目的。

【關鍵詞】：CRRT；ICU；治療；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0502-01

CRRT即連續性腎替代療法是近年在血液凈化技術方面的重要革新與進步之一，隨著CRRT技術日趨成熟，其不僅具有清除血液中代謝廢物的功能，而且連續12～24h或更長時間清理體內過多的水分，對血液動力學影響小，并能維持心血管功能的穩定性，已成為危重學科救治各種危重癥患者的一種主要的治療方法。我院2013年2月～2013年10月經CRRT救治50例危重癥患者，現將臨床效果及護理體會報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料2013年2月～2013年10月我科收治的危重病人行CRRT治療50例，男31例，女19例，年齡最大78歲，最小45歲；原發病：重癥出血壞死性胰腺炎6例，多發傷合并MODS（多臟器功能衰竭）9例，ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）7例，ARF（急性腎功能衰竭）15例，ARF伴心衰5例，農藥、藥物中毒8例。

1.2方法病人均采取股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管留置單針雙腔導管。使用德國貝朗DiapactCRRT和FreseniusAV600S血濾器。抗凝方法：無出血傾向者應用肝素，有出血傾向者應用低分子肝素或不使用肝素。血流速度150～250ml/h，置換量：后置換法置換量2000ml/h，前置換法置換量6000ml/h（置換量根據臨床病情調節）。置換液配制為每組生理鹽水3000ml，5%GS1000ml，蘇打水250ml，硫酸鎂3.2ml，葡萄糖酸鈣20ml，氯化鉀10ml。模式為CVVHDF。治療時間大多為連續治療12～72h。

2結果

50例中43例治愈或臨床癥狀好轉轉入普通病房（73%）；4例自動出院；3例因多臟器官功能衰竭死亡。CRRT治療中未出現體液失衡、漏血、大出血等嚴重并發癥及副作用。患者經治療后，血肌酐、尿氮素可維持在較低水平，血鉀降低，血鈉升高，代謝性酸中毒得到糾正，血壓、脈搏、呼吸穩定。

3護理

3.1CRRT治療前的準備及護理

3.1.1心理護理病人及其家屬對血液濾過治療心存疑慮，應做好解釋工作，說明血液濾過的療效、方法及其治療的必要性。護士應安慰病人，使病人消除顧慮，積極配合治療。

3.1.2嚴密監測生命體征CRRT治療過程中，應密切監測患者的生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續心電監護，及時發現和處理各種異常情況并觀察療效。尤其注意血壓監測，CRRT時影響血壓變化的因素主要包括超濾出水分的量、升壓藥物的使用等，因此治療過程中要配合醫生嚴密觀察血壓的變化。CRRT開始時血流量100—120ml/min，15—30rain后血壓穩定再逐漸調高血流量。嚴密觀察.及時記錄于CRR傳用記錄單上。注意因超濾過多過快、出血、溶血等導致低血壓發生的誘發因素。加強觀察患者傷口有無滲血、滲液、引流液及大便顏色等情況，準確記錄超濾液量，嚴格按醫囑給藥是護理的關鍵，在血壓發生變化時應準確判斷影響因素，及時匯報，及時糾正，使血壓始終平穩。CRRT為侵入性操作，低體溫與血液的體外循環有關，應根據患者病情決定置換液溫度。同時應根據置換液不同的速度采取適當的加溫措施，如加蓋被、使用加溫毯或使用取暖器照射等。

3.2管路護理護理操作嚴格按照無菌操作原則進行。各管路的連接必須無菌，更換置換液時接口要用碘酒、酒精消毒并以無菌紗布包裹。嚴禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結果和增加感染機會。血液管路使用24h應更換。封管時先用10ml生理鹽水沖管后再用0.2%肝素鈉2ml封管，防止血液回流致導管堵塞，再次進行CRRT時，先將導管內的肝素液抽出，并確認深靜脈導管通暢。深靜脈導管處每天碘酒、酒精消毒，無菌貼膜覆蓋，一次性肝素帽每天更換，并用無菌紗布包裹，防止交叉感染。治療中防止管道擠壓、脫落、斷開、扭曲等，保持血路通暢是行CRRT的關鍵。當患者改變體位后，應仔細觀察，一旦出現機器報警，提示靜脈采血不良，可能是深靜脈置管內口緊貼血管壁所致，應調整患者的體位。

3.3液體管理

3.3.1監測生化及血氣指標 本組危重病人均伴有嚴重水電解質及酸堿紊亂。因此均在治療前、后定時檢查血電解質、肌酐、尿素氮及血氣指標。并根據監測結果調整置換液電解質、碳酸氫鈉等的輸入。血糖監測采用快速床旁血糖儀每小時監測1次，使用注射泵調整胰島素輸注量。本組病例均達到較滿意的電解質和酸堿平衡。

3.3.2合理安排靜脈輸液 危重病人合并急、慢性腎功能衰竭時，常常受靜脈輸液量的限制，另一方面病情又需要靜脈輸液進行升壓、抗感染、營養等治療。CRRT可穩定血流動力學指標，為靜脈輸液治療提供保障。同時合理地安排液體輸入既能較好地發揮藥效，又能減少不良反應和并發癥的發生。本組采取的方法是白蛋白、球蛋白、血液制品等靜脈營養藥物多屬于大分子物質，不會從透析膜濾出，可在CRRT體外循環血管通路中輸入，升壓藥等搶救藥物從其他靜脈通道注射泵控制輸入；而抗菌素則選擇在CRRT治療后輸入。

3.4并發癥的觀察及預防（1）出血：CRRT中抗凝劑的應用及機體血流動力學的改變使出血危險明顯增加。因此，應注意觀察引流液、傷口、皮膚粘膜等出血情況，監測出凝血功能，并做好記錄，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現嚴重并發癥。（2）感染：護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則，減少致熱反應的發生，防止醫源性感染。

3.5機器報警的處理（1）機械治療過程中突然出現黑屏、機械運轉時間過長、斷電、供電波動電壓不穩時選擇單一電源或加用UPS。（2）出現廢液泵旋轉突然加速，原因可能為有些夾子未打開。（3）PFILE過高時采用敲打濾器、提高血流速、降低血流速等措施處理。（4）出口壓過低時先停止治療，后將壓力傳感器卸下再重新裝上，調整穿刺針的位置，更換新袋后將氣體排入液袋中，報警后根據提示進行處理，并及時清除。為了延長濾器使用壽命，可用肝素稀釋液沖洗濾器。

4討論

CRRT是現代危重病領域內的重大進展，特別適合于ICU中的危重患者，最大優點是可用于合并心血管疾病和血流動力學不穩定的患者。作為ICU的護士，不僅要有全面的護理理論水平，而且要具備熟練的技術操作能力，要充分了解治療原理、影響循環通路的因素和液體平衡的重要性，在治療過程中，嚴密觀察病情變化，保證機器正常運行，做好血管通路護理則是有效治療的重要保證。

參考文獻

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