肝硬化合并上消化道出血的護理體會

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0425-01

上消化道出血是肝硬化最嚴重的并發癥之一。由于其發病突然，失血量大，病情兇險，常引起出血性休克或誘發肝性腦病。如不及時治療或處理不當，將造成嚴重后果，甚至危及病人生命。2.12年10月一2014年1月，我院消化內科共收治99例肝硬化合并上消化道出廊病人，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

本組99例中，男72例，女27例，其中年齡最小的18歲，最大的84歲。出血原因：刺激性食物導致出血26例；精神刺激導致出血20例；勞累后導致出血的10例；急性感染后繼發出血的17例；原因不明者26例。出血量均大于1000ml，經積極治療及護理后康復出院94例，死亡5例。

2肝硬化的誘發因素

2.1病毒性肝炎我國最為常見，主要為乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，或乙型加丁型重2.2血吸蟲病我國長江流域血吸蟲病流行區多見，反復或長期感染血吸蟲患者，蟲卵及其毒性產物在肝臟匯管區刺激結締組織增生，導致肝纖維化和門靜脈高壓，稱為血吸蟲病性肝纖維化。

2.3酒精中毒長期大量飲酒者，酒精及其中間代謝產物（乙醛）直接損害肝細胞，酗酒所致的長期營養失調也對肝臟起一定損害作用。

2.4其他因素研究發現，如藥物，膽汁淤積，代謝障礙，營養失調，也可成為肝硬化的直接或間接病因。

3護理

3.1心理護理上消化道出血病人常表現為頭暈、乏力、惡心、反復嘔血及黑便。由于病人缺乏醫療知識，疾病早期容易產生焦慮和恐懼心理，晚期易產生悲觀失望心理。護理人員要關心、理解病人，掌握病人的心理動態，及時給予心理疏導，用親切的語言安慰病人，給病人講成功病例，幫助病人消除焦慮和恐懼心理。在治療和護理操作中應鎮定熟練，給病人安全感，使其樹立戰勝疾病的信心。

3.2絕對臥床休息大出血時讓病人絕對臥床休息，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸致窒息，護士應在床旁守護，給予心理安慰，解除恐懼心理并及時清除血跡，同時指導病人在出現嘔血時不可用力屏氣，以免導致更大的出血。

3.3補充血容量，預防休克發生迅速開放兩條靜脈通道，一條用于輸血、輸液；另一條用于維持垂體后葉素靜脈輸注。在擴容輸液的同時應密切觀察病情變化，記錄出入量，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、面色的變化，觀察嘔吐及排便情況并進行綜合分析判斷。輸液開始時宜快，以及早糾正血容量，待補足血容量后應密切觀察，防止輸液過快而發生急性肺水腫。

3.4止血藥的應用及護理

3.4.1局部止血藥去甲腎上腺素20mg、止血敏5g加入生理鹽水500nll，配成止血合劑口服，2h1次，每次服30rnl。配制好的止血合劑切忌加溫后口服。

3.4.2血管加壓素垂體后葉素40U加入10%葡萄糖500ml持續靜脈輸注，可根據出血情況適當調整滴速。垂體后葉素可使內臟毛細血管、小動脈、小靜脈收縮，減少門靜脈血液，降低門靜脈壓。但應注意輸注過快或量過大會引起惡心、便意、腹痛等癥狀。在輸液過程中，護士應加強巡視，防止藥液外滲。如長期用藥，應在用藥24h后，更換穿刺部位，防止局部缺血、壞死。

3.4.3生長抑素善得定可降低門靜脈高壓。以0.1呶加入10%葡萄糖20ml靜脈注射，然后0.3nlg加入10%葡萄糖500m1維持靜滴。在用藥過程中應嚴格掌握用藥時間，劑量要精確，且輸注速度要慢。

3.5應用三腔兩囊管的觀察和護理當病人出血量大，經一般止血措施不能控制者，可協助醫生插三腔兩囊管，用此法止血應注意以下7點：①插管時首先要檢查氣囊內壓力，以免氣囊內充氣不足或漏氣，致使食管氣囊向上滑，氣囊壓迫咽喉而致病人呼吸困難，甚至窒息；②置三腔管時，要緩慢插入并嚴密觀察，緩慢充氣，并設專人護理，同時備好搶救藥物及用品，以便發生故障及時排除；③定時抽吸胃內液體和血液，抽盡為止，可從胃管內注入100m1含去甲腎上腺素4mg～8mg的冰水進一步止血；④注意保持呼吸通暢，防止三腔管脫落和氣囊破損引起呼吸困難或窒息；⑤三腔管氣囊12h放氣1次，放氣30min后再充氣。氣囊壓迫時間一般是72h；⑥確認已止血，則放氣觀察24h無出血后可拔管，拔管前口服石蠟油20一～30ml，防止拔管時粘連，造成新的大出血；⑦拔管后可進少量流食，逐漸加量，少量多餐，切不可操之過急。

3.6纖維內窺鏡直視下止血止血方法：①局部噴灑藥物：內鏡下局部噴灑孟氏液、凝血酶、去甲腎上腺素等。②局部硬化劑注射：在內窺鏡直視下，用特制的注射針將硬化劑注射在瞳張靜脈上。也可血管內外聯合注射。硬化劑一般用無水乙醇、5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇等。硬化劑注射3周～5周內完成，第1次到第2次間隔3d～5d，以后每周1次，直到靜脈曲張消失。③靜脈套扎止血法：在內窺鏡直視下，找到出血點，在出血點的上下兩段靜脈上直接套扎止血，檢查無活動性出血后即完成治療。

3.7飲食護理上消化道出血的病人除休克狀態下或惡心、嘔吐時需禁食外，一般不主張禁食，可選用少渣、溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后，可逐漸過渡為軟食。指導病人不食生拌菜、粗纖維蔬菜、刺激性食物、濃茶，咖啡等。病情平穩后改為正常飲食，但要限制蛋白質攝入，以預防肝性腦病。

3.8預防肝性腦病一般采用弱酸性溶液，如1%醋酸早期灌腸使病人盡快排出殘留予胃腸道內的血液。因為血液在腸道內經細菌發酵會產生大量的氨，氨吸收入贏，會使血氨增高，誘發肝性腦病。禁用肥皂水及其他堿性溶液，因為堿性環境有利于腸道細菌的生長，有誘發或加重肝昏迷的危險。

3.9恢復期護理上消化道出血因飲食不當而復發率高，因此恢復期的飲食宣教十分重要。患者在恢復期常有饑餓感，飲食難以控制，應從少量全流食向全量全流食，半流食逐漸過渡到普通飲食。護士要加強巡視，嚴格把關，認真檢查患者食物，避免食用粗糙堅硬或刺激性食物，囑患者少食多餐，進食時細嚼慢咽，口服片劑要研碎后服用，以進無渣飲食為宜；保持大便通暢，多飲水適當運動，便秘時可給少量潤腸藥，以防用力過大引起痔靜脈破裂。此外恢復期的患者體質仍然虛弱，應加強營養，給高熱量適量蛋白質及高維生素飲食，做到營養均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的發生.

3.10出院指導指導患者回家后應預防上消化道再次出血，注意一些誘發因素，如飲食不當、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒波動，禁用片劑藥物，應研成粉后再服用，合理飲食，注意休息，適當運動，盡量減少在公共場所停留時間過長，避免勞累，善于學會自我控制、保持情緒穩定，如出現頭暈、黑便、疲乏無力，性格行為改變時應及時就醫，加強健康教育，做好出院指導很重要。指導患者如何觀察病情，按時服藥，調節飲食，注意休息等.

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