120例復雜膽囊的腹腔鏡切除體會

【摘要】目的：探討腹腔鏡復雜膽囊切除術的操作技術。方法：回顧分析2004年2月至2014年9月120例復雜腹腔鏡膽囊切除術（LC）的臨床資料，針對形成復雜膽囊的不同原因進行了手術操作。結果：120例均成功實施了復雜LC，發生并發癥3例（2.5%），無中轉開腹和死亡病例。結論：復雜LC與膽囊病變程度及術者的責任心和手術技術熟練密切相關。

【關鍵詞】膽囊切除術；腹腔鏡；膽囊疾病

【中圖分類號】R726.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0716-01

復雜膽囊是指萎縮性膽囊炎、膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓、膽囊壞疽、膽囊膽管內瘺、膽囊胃腸瘺，Calot三角組織致密纖維化粘連、胃腸道與膽囊或Calot三角致密纖維化粘連、Calot三角大量脂肪堆積并粘連等[1]。2004年2月至2014年9月我們完成LC864例，現結合復雜膽囊形成原因和患者的臨床資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

120例中男36例，女84例，18～76歲，平均47歲。按形成復雜膽囊的原因可分為：（1）急性膽囊炎44例；（2）慢性萎縮性膽囊炎23例；（3）膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓40例；（4）Calot三角粘連23例；（5）Calot三角脂肪大量堆積20例；（6）副肝管4例；（7）膽囊管異常30例；（8）出血6例。部分病例上述多種因素共存。患者均于手術當日或術前1周行彩超檢查，部分病例經MRCP或16排CT檢查。

1.2手術方法

采用全身麻醉三孔法操作，6例因暴露困難或粘連嚴重，故采用四孔操作法，氣腹壓力11～14mmHg，順行切除膽囊92例，順逆結合22例，其中部分膽囊切除6例。手術時間25～115min，平均55min。46例患者術中于文氏孔放置乳膠引流管引流。

術中先分離膽囊與周圍組織的急性包裹粘連，于膽囊底部開孔減壓，用一把強力有齒抓鉗抓住膽囊壺腹部，充分展開Calot三角，術者左手提起壺腹部，右手持0.5cm吸引器從膽囊頸部開始用吸刮法剝開壺腹部漿膜，前后三角區結合，解剖出壺腹部以及逐漸變細的膽囊管。如此時能確定“三管一壺腹”的關系[2]，即可用鈦夾夾閉膽囊管后切斷，如不能確定為膽囊管切不可切斷，需進一步貼膽囊壁解剖Calot三角區，用吸引器邊吸引保持術野清晰，要確定膽囊后三角空虛，無管道樣結構，并試圖將吸引器從膽囊壁旁Calot三角前向后方探查，完成Calot三角區解剖后，確認膽囊管為唯一通向膽囊的管道后予以鉗閉切斷。剝離膽囊時可靈活運用電鉤、剪刀、吸引器鈍銳性結合，順逆結合法完成。滲血嚴重時也可順膽囊床附著處行膽囊大部切除術，殘留于膽囊床的膽囊粘膜用電凝法破壞處理亦不失為一種好方法。

1.3適應證的選擇：不適合全身麻醉、凝血障礙、疑似膽囊癌的患者為LC的絕對禁忌證[3]。除此之外，經驗豐富的醫師無選擇的實施LC是可行的。當病變難度超出術者和本單位同行的鏡下處理能力時，應及時中轉開腹。當患者有黃疸病史、急性胰腺炎病史、膽囊小結石、肝功能明顯異常、膽總管有擴張時，術前的MRCP或16排CT檢查可排除肝內外膽管結石。

2結果

本組120例均成功完成了復雜LC，無中轉開腹。患者術后第1天即開始進半流質飲食，應用抗生素1d～7d，術后3～10d（平均6.5d）出院。發生切口感染0例，膽漏1例，術后發現膽管結石1例，膽漏合并膽管結石1例，并發癥發生率為2.5%。無手術死亡病例。

3討論

急性膽囊炎發病急，癥狀重，常合并膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓或積膿，膽囊充血明顯，有時被大網膜或十二指腸、胃竇等包裹，組織脆性大，普通抓鉗不易抓持，尤其是合并膽囊頸部結石嵌頓時。此時，應爭取在發病后72h內完成手術，且越早越好[3]。

慢性萎縮性膽囊炎一般是由急性膽囊炎后膽囊失去功能形成的，膽囊萎縮變小，且多與周圍網膜、腸管、肝總管形成致密疤痕樣粘連，部分形成內瘺，伴或不伴膽囊管閉塞。術中分離以電鉤為主，在Calot三角區結合鈍性分離，緊貼膽囊壁施術，應遵循寧傷膽囊勿傷膽管的原則。本組未遇內瘺病例。

術中出血亦是LC中轉開腹的重要原因之一。本組6例術中發生出血，其中2例由于雙膽囊動脈只鉗閉了前支，后支切斷；1例膽囊動脈緊貼于膽囊管后方分離時損傷；1例膽囊動脈在Calot三角區緊貼肝臟臟面走向膽囊床，電鉤分離切斷；2例急性膽囊炎分離膽囊床時損傷肝中靜脈屬支。本組病例均在鏡下止血成功。我們體會防止出血的關鍵仍是精細的解剖和對膽囊血管變異情況的掌握。鉗夾切斷Calot三角區中的膽囊血管時，切斷一支后要注意可能后方還有一支，尤其是Calot三角較寬時，要緊貼膽囊壁切斷組織，在Calot三角區留下一定空間，以備萬一出血，便于止血處理而不傷及膽管。

參考文獻

[1]李佰營，祝普利.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管橫斷性損傷經驗教訓[J].肝膽胰外科雜志ISTIC，2011，23（1）.

[2]岑榮飛，王憲華.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床觀察（附509例報告）[J].貴州醫藥，2006，（7）：605-606.

[3]張鐵戰.預防腹腔鏡膽囊切除術肝外膽管損傷的臨床體會[J].河南外科學雜志，2010，（6）.