CBCT在下頜第三磨牙拔除前應用的臨床研究

【摘要】目的：通過拍攝CBCT，明確曲面斷層片上表現為下頜第三磨牙與下頜神經管有影像重疊患者的牙根與下頜神經管位置關系，并探討其規律性。方法：研究108顆（90例患者）在曲面斷層片上表現為與下頜神經管有影像重疊的下頜第三磨牙，在CBCT上觀測牙根與下頜神經管的關系。結果：108顆牙中，在下頜第三磨牙和下頜管接觸方面的概率上與性別無關，而當OPG中下頜管與第三磨牙重疊時，骨白線的存在與否與兩者是否接觸是有關的。結論：CBCT與曲面斷層片相比能更好地體現下頜阻生第三磨牙與下頜神經管的關系，提供更準確的術前風險評估。

【關鍵詞】 錐形束CT；曲面斷層片；下頜阻生第三磨牙；下頜神經管；

【Abstract】 0bjective：To observe the position and relationship of mandibular third molar and mandibular canal which show overlapping image on orthopantomography with CBCT. Methods：90 patients with 108 teeth on orthopantomography were assessed with CBCT.Results：There was correlation existed between the white bone line and the probability of mandibular third molar contacted with mandibular canal.Conclusion：CBCT can predict more exactly the position and relationship of mandibular third molar and mandibular canal，compared with OPG.

【key words 】CBCT；OPG；mandibular third molar；mandibular canal；

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0111-01

下頜第三磨牙（mandibular third molar，MTM）阻生常引起冠周炎和下頜第二磨牙齲壞等疾病，因此，臨床上把MTM的拔除作為一種常見的對癥治療手段。MTM拔除是一項較為復雜的手術，尤其是低位阻生的第三磨牙，常會造成下牙槽神經的損傷。文獻報道拔除下頜阻生第三磨牙后下牙槽神經損傷的發生率在0.5%-8%[1，2]，永久性下牙槽神經的發生率在1%以內[3]，而下頜管（mandibular canal，MC）與MTM牙根的相鄰是造成下牙槽神經損傷最主要的危險因素。因此，術前明確MTM與MC的位置關系是降低拔除MTM后下牙槽神經損傷和對下牙槽神經損傷風險預測的一個重要步驟。

本研究通過拍攝CBCT，明確曲面斷層片（OPG）上表現為MTM與MC有影像重疊患者的牙根與下頜神經管位置關系，并探討其規律性，其結果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年08月～20l4年08月在連云港市第一人民醫院口腔科門診就診攝OPG，提示MC和MTM重疊位置關系的90例患者（共108顆牙），再行CBCT檢查。其中單側72例，雙側18例，108顆牙中，男性49顆.女性59顆，年齡17～49歲。

1.2 方法

1.2.1 全景片檢查使用連云港市第一人民醫院口腔科曲面斷層機（型號： Orthopantomograph OP100）。掃描條件：管電壓68kV，管電流5mA，掃描時間13s；拍攝頭位：患者取立位，頸椎呈垂直狀態或稍向前傾斜，下頜頦部置于頦托正中，用前牙切緣咬在板槽內，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行。

根據MC的骨白線在OPG上的表現，將MTM和MC重疊影像分為兩類。I類：MC與MTM重疊時，MC的骨白線不可見。II類：MC與MTM重疊時，MC的骨白線可見。根據此分類，再行CBCT檢查。

1.2.2 CBCT檢查使用連云港市第一人民醫院口腔科CBCT機（型號：NewTom VG 120089）。掃描范圍：雙側下頜后牙區；掃描條件：管電壓80 kV，管電流5mA：掃描時間：20S。受檢者面部中線與地面垂直，端坐放松，聽眶線與地面平行，固定頭位，掃描圖像直接進入電腦，使用自帶圖像分析軟件觀察牙根和下頜管在冠狀位的位置關系。根據CBCT圖像MTM與MC的關系分為接觸和不接觸兩類，不接觸即MC與MTM間可見有明顯骨間隔，接觸即MC與MTM間未見明顯骨間隔。其中接觸類型又分為以下4類：① MTM 牙根進入下頜管內；② MTM牙根位于下頜管的舌側；③MTM 牙根位于下頜管的頰側；④ IMTM 兩牙根跨于下頜管的頰舌側。

3.討論

MTM的拔除是一項較為復雜的手術，尤其是低位阻生的第三磨牙，通常去骨量大，損傷大，可能引起諸多的并發癥，特別是下牙槽神經的損傷。臨床上引起下牙槽神經損傷的因素很多，其中MC與MTM牙根的相鄰是造成下牙槽神經損傷最主要的危險因素，有學者發現當影像學上MC和MTM相密切時，下牙槽神經損傷的危險度就明顯增加。目前，臨床上常用的MTM拔除術前影像學檢查方法包括根尖片、OPG和CT檢查等。根尖片通常不能顯示埋伏阻生牙的全部，與根尖片相比，OPG可以完整顯示MTM的位置和MC的走行，對MTM和MC的位置關系進行判斷，但是，OPG不能頰舌向顯示下頜神經管和阻生牙的關系。CT檢查是顯示下頜神經管與頰舌向及上下牙槽骨的最好的成像方法，可以清晰地辨別MC和MTM的頰舌向位置，特別是錐形束CT（CBCT）比傳統CT有優點，放射量低，檢查時間短，精確度高，其對影像的三維重建能力可使口腔醫師在臨床上更加容易進行診斷[4]。

在本研究中，OPG上表現為重疊影像的108顆牙齒中有58顆在CBCT檢查上表現為和MC是有接觸的，而50顆是沒有接觸關系的。在全景片上MC骨白線可見的有44顆，其中16顆在CBCT檢查上表現為和MC有接觸關系，有64顆牙齒MC骨白線不可見，其中42顆在CBCT檢查上表現和MC有接觸關系。本研究發現當OPG上骨白線不可見時，MTM與MC接觸的概率更大，這與Nakagawa[5]等的研究相一致，因此建議醫師在臨床上遇到需要拔除的MTM在OPG上表現為骨白線不可見時需加行CBCT檢查確診，拔除時更加小心，避免下牙槽神經的損傷。

有學者認為MC的位置多數位于MTM牙根的舌側，亦有學者發現MC的位置多位于MTM的頰側，本研究發現MTM牙根位于MC頰側或MTM進入下頜管內概率較大。MTM牙根和MC的相對位置是引起下牙槽神經損傷的一個重要危險因素，有研究表明MC位于MTM舌側或者根間的時候，拔除MTM時下牙槽神經暴露的概率大于在頰側位置時的概率[6]。綜上所述，我們認為當MC位于MTM的舌側時，下牙槽神經損傷的可能性增大，臨床上拔除此類阻生牙時盡量避免向舌側用力。

臨床上，OPG上MTM和MC位置關系重疊時，特別骨白線中不可見時，MC和MTM接觸的概率較大.具有一定的初步診斷價值，需行CBCT檢查確診，可以更準確的定位MTM和MC的位置關系，但是CBCT費用較貴，在臨床尚未普及。因此，選擇合適的病例.以OPG與CBCT的結合應用為臨床上一個較好的選擇。

參考文獻

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[3] Blaeser BF，August MA，Donoff RB，et a1.Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction[J].J Oral Maxillofac Surg，2003，61（4）：417-421.

[4] Scarfe WC， Farman AG， Sukovic P. Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice[J].J Can Dent Assoc，2006，72（1）：75-80.

[5] Nakagawa Y，lshii H，Nomura Y，et a1.Third molar position：reliability of panoramic radiography[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（7）：1303-1308.

[6] Maegawa H，Sano K，Kitagawa Y，et a1.Preoperative assessment of the relationship between the mandibular third molar and the mandibular canal by axial computed tomography with coronal and sagittal reconstructionl[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2003，96（5）：639-646.