肝硬化伴胃體恒徑動脈出血一例

【中圖分類號】R726.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0714-02

肝硬化是一種常見的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成的慢性肝病，由多種原因引起的，且伴隨并發癥較多，其中以上消化道食管胃底靜脈破裂出血最為常見，常表現為嘔血與黑便，大量出血可致休克，并誘發腹水、肝性腦病甚至死亡[1]。

1病理資料

患者，男，50歲，因“嘔血2小時”入院，患者入院2小時前出現嘔吐鮮血1000ml，無明顯誘因，伴頭昏，乏力，心慌心累。來我院就診急診以“上消化道出血”收入消化科。既往史：患者10多年前因外傷行“脾切除術”；有飲酒史30多年，平均400g/天；有“酒精性肝病”10多年，否認“病毒性肝炎”病史。入院時查體：BP85/53mmHg，神清，精神差，貧血貌，上腹可見縱行手術瘢痕，其余未見明顯陽性體征。輔查：血Rt：Hb56g/L，凝血功能：PT16.4S，PT%65%，肝功：ALB24.5g/L。因患者短時間內出血量大，且既往有“酒精性肝病”，入院診斷考慮肝硬化致上消化道出血可能性大，給予奧美拉唑抑酸，血凝酶，氨甲環酸等止血，生長抑素減少門靜脈血流，以及補液，輸血，維持水電解質平衡等治療。患者仍反復嘔血，黑便，且每次嘔血突然，以鮮血為主，出血量大。入院7天以來，藥物治療效果差。行床旁腹腔彩超提示：肝臟實質性改變，考慮肝硬化可能，右肝上下間隙，脾周積液，盆腔積液。向患者家屬交待病情及治療風險，建議行內鏡下止血。胃鏡提示：食管下段可見靜脈曲張，最大直徑約0.5cm，但曲張血管表面無明顯紅色征（見圖1），故出血可能性小，胃底未見靜脈曲張（見圖3）。胃體上部小彎近賁門處可見一凹陷，上覆薄白苔，中央可見血管顯露大小約為0.2×0.2cm（見圖2），胃體恒徑動脈破裂出血可能性大，但此處已無活動性出血，若用高頻電灼治療反而可能誘發大出血。故采取繼續藥物保守治療，若繼續出血可另行手術治療，治療上加強抑酸，止血。患者于入院后第8天出血停止。完善腹部CT提示：肝硬化，門靜脈高壓，腹腔積液，脾臟部分缺如（見圖4）。后期治療上給予抑酸，保肝，護胃，降門脈壓，利尿等處理后，患者病情好轉出院。

2討論

肝硬化合并胃體恒徑動脈出血病例臨床罕見。胃體恒徑動脈出血又稱Dieulafoy病，是由于胃腸道粘膜下層曲張的（cirsoid）小動脈瘤破裂所致[2]，由此可引起不同程度的出血。動脈性出血可相當嚴重，它最多發生在胃，內鏡直視下，可呈一個帽針頭大出血點，或為一個噴血的彎曲小血管，病變外觀頗似一個部分愈合的消化性潰瘍。因出血量大，在沒做胃鏡檢查之前，容易將肝硬化合并胃體恒徑動脈出血誤診為食管胃底靜脈曲張破裂出血，若盲目使用三腔二囊管[3]壓迫止血治療，會導致潰瘍處黏膜糜爛，加重出血。若只憑影像學證據行外科賁門周圍血管離斷術，也難達到止血目的[4]。若及時發現患者為Dieulafoy病，能為臨床治療指明方向，在輸血治療上會減少因肝硬化出血帶來的顧忌，必要時可行外科手術切除治療[5-6]。因此遇到上消化道大出血，且藥物治療效果差時，應及時完善胃鏡檢查，明確出血原因，而不能憑借其他證據盲目做出出血部位的判斷。此病例未使用內鏡下止血，僅靠藥物治療達到止血成功。為今后Dieulafoy病的內科保守治療提供了寶貴的臨床經驗。

參考文獻

[1]梁素平.43例肝硬化合并上消化道出血病人的護理[J].護理研究：下旬版，2006，（6）：1633-1633.

[2]陳利娜，許幼明.胃黏膜下恒徑動脈破裂出血急診胃鏡下診治的護理配合[J].護理與康復，2011，（7）：596-598.

[3]吳在德，吳肇漢等.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：529.

[4]黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：1292-1295.

[5]史曉芬，鄒小蘭，陳美華.杜氏病并上消化道出血的護理體會[J].醫學信息（上旬刊），2010，23（10）.

[6]許慶華.45例肝硬化合并上消化道出血病人的預見性觀察及護理[J].中外醫療，2010，（12）：160-160.