全肺切除患者安全管理模式初探

【摘要】目的探討全肺切除患者的安全管理模式。方法選擇胸外科全肺切除患者100例，隨機分為實驗組和對照組，每組各50例，實驗組應用安全管理模式，對照組給予常規護理模式。對兩組患者并發癥進行對比研究。結果實驗組肺部感染、肺水腫/心衰、壓瘡、跌倒并發癥的發生率較對照組明顯下降，差異有顯著性意義（P<0.05）。結論采用安全管理模式能降低術后并發癥的發生率，提高患者術后生活質量。

【關鍵詞】全肺切除；安全管理；護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0613-01

肺癌是當今世界常見的惡性腫瘤之一嚴重威脅人類健康生命據世界衛生組織報道男性和女性肺癌標化發病率分35.5/10萬和12.11/10萬肺癌相關死亡占全部癌癥死者5%，居癌癥死因第1位[1]，且發病率和死亡率增長迅速[2]。全肺切除術目前常用于臨床，治療肺癌中、晚期及支氣管腫瘤，是挽救患者生命及提高患者愈后的主要手段[3]。但全肺切除患者由于其喪失過多的肺功能，創傷較普通肺葉切除術大，術后并發癥會較多，肺功能受影響，術后患者生活質量差，遠期生存率并不優于肺葉切除，且手術死亡率及術后并發癥發生率均高于肺葉切除。如何做好全肺切除患者圍手術期的護理，降低其死亡率和提高生活質量，安全護理的提出為解決這一問題提供了方向。護理安全[4]是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。我科自2012年9月-2014年6月對全肺切除患者進行了安全管理模式，取得了良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

一般資料選擇2012年9月-2014年6月我院胸外科全肺切除的患者100例，男60例，女40例。年齡30-60歲。按患者住院單雙號隨機分為實驗組和對照組各50例。兩組患者在性別、年齡、病情、疾病種類、麻醉方式和手術方式均無顯著性差異，具有可比性。。

1.2方法

1.2.1對照組護理方法對照組采用常規的護理方法，即入院時給予常規的入院宣教，手術前了解患者的一般情況和病情，術前常規準備，交代術中可能出現的痛苦和不適及必要的注意事項。術后對患者及家屬的問題隨時給與解答。

1.2.2實驗組護理方法實驗組在常規護理的基礎上給予安全管理模式，具體做法如下：

1.2.2.1呼吸道安全管理術前向患者宣教并監督其手術前2周戒煙，以減少呼吸道分泌物的產生，降低術后呼吸道并發癥的發生。同時指導患者進行呼吸功能訓練，訓練的方法包括：深呼吸訓練、有效的咳嗽排痰訓練、爬樓梯訓練（大咯血除外）、練習吹氣球等。訓練方法因人而異，對呼吸功能訓練完成較好的患者給予表揚；術后盡早鼓勵患者做呼吸功能鍛煉，我科主要采用了兩種呼吸訓練法，第一種方法是深呼吸訓練：患者取坐位、半臥位或側臥位，集中精神，緩慢深吸氣到最大肺容量后憋氣，逐漸增加時間，然后緩慢呼出，連續10-20次，每天4次；第一種方法是吹氣球呼吸訓練：也就是很早以前國外采用的用力呼氣技術，患者深吸氣后，盡力呼氣將氣球吹起，如此反復3-5次，每次15分鐘，每天4次。同時，協助患者及時清除呼吸道分泌物，術后鼓勵病人通過深呼吸有效咳嗽將稀釋的痰液排出體外，對于咳嗽咳痰差的患者我們給與協助排痰：護士幫助患者坐起，用空心拳叩擊背部，通過叩擊震動病人的胸背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落；另外我們還可以采用按壓天突穴的方法，即指導患者深吸氣，在其吸氣末按壓刺激胸骨上窩天突穴，以達到誘發咳嗽、排痰的目的。在協助患者咳嗽咳痰的過程中注意按壓患者胸部傷口，以減輕傷口疼痛。

1.2.2.2氧氣吸入的安全管理單側肺全部切除手術創傷大，極易發生呼吸肌疲勞，消耗氧能量，加重缺氧狀態。術后連續給氧2-4L/min，維持5-7d，霧化吸入4次/d，保持呼吸道濕潤，避免因干燥引起排痰不暢。待患者氧飽和度逐步穩定在正常范圍后，先間斷給氧，觀察在未給氧時患者血氧飽和度穩定95%以上，且其他生命體征平穩，方停止給氧。密切觀察患者呼吸頻率和節律、血氧飽和度、口唇、四肢末梢有無發紺現象，發現異常及時報告醫師處理。

1.2.2.3輸液安全管理術后肺血管床容積減少近一半[5]，機體由健側肺接受全部的患側心輸出量，肺的動脈壓和血容量明顯增加，心肺負荷加重，如輸液過多、過快則易發生急性肺水腫，因此要嚴格控制輸液量及滴速。術后常規使用微電腦輸液泵嚴格控制輸液速度和入量的控制，每天的輸液量盡量控制1000-2500ml，輸液速度低于60d/min。輸液過程中要加強病房巡視，當患者出現心力衰竭或者頻繁而劇烈的咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難，大汗淋漓，躁動不安，心動過速，紫紺等肺水腫的臨床表現時及時報告醫生對癥處理。

1.2.2.4體位的安全管理全肺切除后，為有利于健側肺的運動及膈

肌下降，使支氣管殘端快速愈合，肺通氣量增加，利于呼吸和胸腔引流，一般推薦患者術后平臥位或1/4側臥位，待患者麻醉清醒且生命體征平穩后取半臥位，每隔1-2h進行翻身，更換體位，防止長期同一體位導致靜脈血栓形成或肺不張，更換體位動作不能過度，應輕、穩、慢。同時，全肺切除患者一般臥床時間為7-10天，避免突然下床造成縱膈移位而導致心臟猝死。臥床期間床上使用便盆，活動應循序漸進，加強防跌倒宣教，運動量以不引起疲倦痛為宜，逐步適應術后單側肺呼吸的通氣容量。

1.2.2.5防跌倒/墜床安全管理高齡患者因體質虛弱、藥物影響、遵醫行為差等因素影響易發生跌倒、墜床，加之全肺術后，一旦發生，常常危及生命。患者入院后用跌倒/墜床評分表進行評估，評估表主要包括最近1年內是否有不明原因有跌到史，體能虛弱，視力障礙，年齡≥70歲等方面內容，根據患者實際情況評分，入院當天內完成評估，總分≥6分需列為高危性跌倒或墜床。在床頭醒目位置掛高危跌倒/墜床警示牌，提醒各班護士密切關注，正確使用床護欄，提供坐便凳，病房顯眼處貼上防跌倒宣教知識，告知患者及家屬防范措施并及時記錄。并上報科護士長，連續進行監測，同時每周動態評估一次，直至危險因素減少或出院。

1.2.2.6疼痛的安全管理疼痛能使患者煩躁、焦慮，使體內兒茶酚胺含量增多，導致心肌應激性增強，引起心律失常。疼痛也可使患者排痰不暢，術后應對患者切口疼痛的性質及程度進行合理評估，向患者解釋疼痛的原因，大致持續時間，術后及時給予有效鎮痛，必要時可采取靜脈鎮痛泵鎮痛。

1.2.2.7皮膚的安全管理全肺切除患者臥床時間一般為7-10天，活動受限，使皮膚長時間受壓而完整性破損，導致壓瘡發生。術后采用BradenScale評分表進行評估，≤12分者的上報護士長，進行動態觀察，每周評估1次，直至干預結束。同時在床頭設高危壓瘡警示標識牌，術后常規使用氣墊床、減壓貼，通過定時協助患者1/4側臥位，鼓勵患者進行下肢床上活動等措施加強防范。

1.3判斷標準統計兩組患者術后并發癥的發生率。

1.4統計學處理 本組所有資料采用SPSS20.0軟件進行統計學處理和分析，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

2結果

3討論

安全管理模式降低了全肺切除患者術后并發癥發生率。安全管理改變了以往定性管理模式，采用定量管理方式，充分使用數據，更注重過程管理，預防在先，不斷提高護理質量，改變了以往發生護理風險單一認定護士缺乏責任心的主觀思維，從各個方面思考影響因素，做到質量持續改進。通過安全管理模式，全面評估全肺切除患者術后護理風險，針對發生護理風險的影響因素，在易發生護理風險的環節流程，采取有效的控制措施，降低術后肺部感染、肺水腫/心衰、跌倒/墜床、壓瘡的發生率（P<0.01）。

總之，全肺切除患者實施安全管理模式，提高護士安全管理意識，增強風險識別能力，不斷改進，提高護理質量。護理流程的優化和再造，不僅保障了護理的安全，也保障了患者的安全。

參考文獻

[1]吳一龍，王思愚，黃植蕃等.Ⅰ-ⅢA期非小細胞肺癌淋巴結清范圍的前瞻性研究[J].中華腫瘤雜志，2001，23（1）：43-45

[2]KlempererJ，GinsbergRJ.Morbidityandmortalityafterpneumonectomy[J].ChestSurgClinNAm，1999，9：515-525

[3]楊學寧，廖日強，吳一龍.NCCN非小細胞肺癌臨床指引（2002.1版）[J].循證醫學，2002，2（4）：243-256.

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[5]陸秀娟，沈泳芳.57例全肺切除術后并發癥的觀察與護理[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1994.