閉合復位鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折分析

【摘要】目的：探討脛骨遠端骨折復位和應用鎖定鋼板固定的技巧及臨床療效。方法：自2010年06月至2013年12月，脛骨遠端骨折患者32例，其中男18例，女14例，年齡19-68歲，平均37歲，根據AO分型A型8例，B型14例，C型10例，根據脛骨遠端骨折類型及軟組織情況分別采用內側入路三葉草鎖定鋼板或LCP直鋼板，外側手術入路L形鎖定鋼板固定治療并行隨訪和功能評價。結果：32例患者均獲得隨訪，時間7-18個月，所有患者均達到愈合，骨折愈合時間10-14周，平均愈合時間為11.7周，按Mazur評分標準，優20例，良8例，可4例，優良率達87.5%。結論：運用的靈活的復位手法和正確內固定技術治療脛骨遠端骨折能夠取得滿意的臨床療效。

【關鍵詞】脛骨遠端骨折；鎖定鋼板；生物學固定；手法復位

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0071-02

基金項目：該課題為國家衛生計生委科研項目資助：W201307

脛骨遠端骨折因由于其創傷解剖特點，容易出現骨折術后軟組織問題和骨折遲緩愈合、不愈合，嚴重者出現切口皮膚壞死、感染及關節功能障礙等并發癥，給治療帶來困難。筆者對我院骨科自2010年06月至2013年12月，收治的32例脛骨遠端骨折患者進行經閉合手法復位經皮鎖定鋼板內固定技術（MIPPO）治療，取得較好臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者32例，其中男18例，女14例，年齡19-68歲，平均37歲。根據AO分型A型8例，B型14例，C型10例，開放性骨折8例（GustiloI型6例，II型2例）。開放性骨折現行清創縫合，軟組織情況允許后手術。入院后7-12天手術治療。

1.2手術方法

入院后給予跟骨牽引、抬高患肢消腫治療。近關節病人予多排CT檢查脛骨遠端關節面情況，制定手術計劃，決定術中復位方法和內固定材料。采用硬膜外麻醉，仰臥位，應用氣囊止血帶。根據脛骨骨折類型、小腿軟組織條件、腓骨骨折位置及脛腓下聯合可能損傷情況決定手術順序和方法。如果腓骨骨折不嚴重，通常用1/3管形鋼板或干骺端鋼板先固定腓骨，恢復小腿長度。如果腓骨骨折粉碎嚴重，先固定脛骨。根據脛骨骨折移位情況和小腿軟組織損傷情況，以及術前計劃，選擇內側固定或前外側固定鋼板。內側入路自內踝前緣向上做二個縱向切口，保護大隱靜脈和隱神經，不需刻意暴露骨折端，顯露脛骨遠端內側面和部分前側部，用骨膜剝離器或鎖定鋼板沿脛骨內側潛行剝離形成骨膜深筋膜隧道，采用手法復位或插入鋼板后采用鋼板復位，復位滿意后在骨折兩端各置入1枚普通螺釘，C型臂術中透視證實骨折及鋼板位置滿意后利用鎖定螺釘導向器的幫助，鉆孔測深依次在骨折遠近端擰入4枚鎖定螺釘。如果選用外側鋼板則在脛骨肌腱外側做2縱行切口，同法建骨膜深筋膜隧道，在脛骨前外側置入鎖定鋼板。有時骨折復位困難，可以在骨折斷端單獨做切口，顯露骨折后不剝離或只剝離1cm骨膜，清除崁壓在斷端的軟組織，復位骨折（圖1-3）。固定后閉合創口常規置負壓引流。術后2天拔管后開始在床上進行踝、膝關節功能鍛煉并可拄雙拐患肢不負重行走，術后4周左右復查X線片有骨痂生長后逐漸負重活動。

3討論

3.1閉合復位的的必要性和技巧

MIPPO技術的基本要求是間接復位和有限切開，而間接復位需要一定的閉合復位技巧。骨折閉合復位手法可適用于不同骨折部位和移位類型。通常骨折移位沿著某一軌跡形成的，骨折移位后軟組織常嵌于骨折斷端，不恰當的大力牽引、擠按，甚至大角度的折頂也不能復位，反而加重軟組織的損傷，應循移位軌跡相反方向逐步復位骨折[1]。因此手術前需要認真的分析病情，制定詳細的手術計劃，包括復位計劃。脛骨遠端骨折常見螺旋或斜行骨折，復位時要根據骨折受傷的暴力和移位的方向，施以適當的手法糾正，同時骨折可以通過鋼板置入后矯正成角移位，通過正骨手法間接復位，減少骨折端血運破壞，有利于骨折愈合，降低皮膚壞死、骨延遲愈合或骨不連的發生率，使患者早期恢復功能[2]。

3.2脛骨遠端骨折內固定物的選擇

因為脛骨遠端關節面和骨折軟組織損傷的原因，此部位骨折一直是困惑骨科界的一個難題。若骨折復位治療不當可能導致重復手術，嚴重軟組織并發癥更可能導致截肢。Leung L[3]等報道使用外固定支架并加入少量內固定技術，可同時解決生物力學和軟組織的問題，但有29%患者發生針道感染，因此該方法未被廣泛使用。現在有遠端鎖定的交鎖髓內釘可用于脛骨遠端骨折，但也有報道因為髓內固定不能阻擋骨折處的扭轉力，且在干骺端應力集中常導致骨折端再次移位及骨不連發生。鎖定鋼板（LCP）螺釘鎖定后形成一個穩定的整體框架結構，通過固定后的角穩定性和軸向穩定性，消除了螺釘滑動和拔除的可能，而不需要鋼板和骨之間的擠壓摩擦力，極大地減少了術后骨折移位的危險；鎖定鋼板系統作為內固定支架使用，放置在骨膜和深筋膜之間，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，減少鋼板對骨的血運破壞，骨折愈合更快。對于內側皮膚挫傷嚴重的骨折，術后容易出現內側皮膚壞死鋼板外露等并發癥，可以選用脛骨遠端外側鎖定鋼板治療，可減少以上并發癥發生的概率。即使皮膚壞死鋼板也不至于外露。具體內固定的選擇及內外側鋼板的選擇需要在術前進行詳細的手術計劃時確定，只有正確的計劃，才有正確的治療。

微創手術內固定是治療脛骨遠端骨折的趨勢，隨著骨科內置物的不斷發展更新，相信還會有更加實用有效的內固定物出現。閉合手法復位有利于骨折愈合，結合微創手術內固定方法，可使治療脛骨遠端骨折手術時間短，創傷小，術后并發癥發生率低，預后理想。因此，運用靈活的復位手法和正確內固定技術治療脛骨遠端骨折能夠取得滿意的臨床療效。

參考文獻

[1]張曦，呂正祥，等.閉合復位小切口治療脛骨遠端骨折[J].中國骨傷，2010，23（9）：717-718.

[2]張健平，曾明，等.微創固定治療脛骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨傷，2009，22（7）：547-548.

[3]Leung L，Chiang C，et al.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia [J]. Injury，2005，36（5）：669-674.