淺談慢性腎臟疾病的綜合護理

【摘要】各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙稱為慢性腎臟病。慢性腎臟疾病已經(jīng)成為全球性公共健康問題，其患病率和病死率逐年增高。目前大多數(shù)慢性腎疾病病程長、難以根治，患者生理、心理及其家庭經(jīng)濟壓力重。所以現(xiàn)在除了實施正確規(guī)范的治療以外，科學合理的人性化專科護理、營養(yǎng)、運動與休息指導可以延緩慢性腎臟疾病的發(fā)展，對避免尿毒癥發(fā)生很有意義。同時對已透析的患者在提高生活質量方面有一定意義的。

【關鍵詞】慢性；腎臟病；護理

【Abstract】Chronic kidney disease has become a global public health problem， its prevalence and mortality are high. Most chronic kidney disease is difficult to cure， so in addition to implementing the right treatment， scientific and reasonable care can delay the development of the disease， it makes sense to avoid the occurrence of uremia.

【key words 】Chronic； kidney disease； Care

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0065-02

慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史大于3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR小于60ml/min）超過三個月，稱為慢性腎臟病（CKD）[1]。

1 慢性腎臟病的分期

慢性腎臟病分為五期，分別是：一期CKD，已有腎臟損害，GFR正常≥90ml/min；二期CKD，GFR輕度降低，為60-89ml/min；三期CKD，GFR中度降低，為30-59ml/min；四期CKD，GFR重度降低，為15-29ml/min；腎衰竭，GFR<15ml/min[1]。

2 慢性腎臟病與慢性腎衰竭的患病率與病因

2.1慢性腎臟病的患病率

據(jù)有關統(tǒng)計，美國承認慢性病的患病率已經(jīng)高達10.9%，據(jù)我國部分報告，慢性腎臟病的發(fā)病率約為8%-10%，在人類死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一[2]。

2.2 慢性腎臟病的病因

慢性腎臟病的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸型腎病、梗阻性腎病及藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎病（多囊腎、遺傳性腎炎）[1]。

3 慢性腎病的護理

3.1飲食

食鹽的攝入，只有在水腫、少尿、高血壓和透析超濾不足等情況才限制鈉的進食，水腫明顯時，應每日限制在1g以下，嚴重的甚至要求無鹽飲食。待尿蛋白減少，水腫減輕時，食鹽量可適當增加，但每日不超過5g，低鹽飲食的目的是減少體內水、鈉的潴留，使水腫消退和血壓下降。注意不能進食咸菜、泡菜榨菜、咸面包、油條、紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金針菜和蘿卜等。

水的攝入，液體入量為：不顯性失水，每天約500～600ml，再加上前一天尿量的總和；每天尿量在1000ml以上而又無水腫者，可不限制飲水量。

蛋白質的攝入，低蛋白飲食可減緩腎功能損害的發(fā)展，嚴重水腫拌低蛋白血癥者蛋白質攝入每日每公斤1g，60%以上的為優(yōu)質蛋白，中輕度水腫患者每日蛋白質0.5～0.6g/kg，60%以上為優(yōu)質蛋白，如雞蛋、瘦肉、鮮牛奶等。攝入蛋白質的同時，必須有充足的熱量攝入，每日126～147kJ/Kg，飲食中注意補充營養(yǎng)及維生素，水果蔬菜不限量。透析患者攝食的蛋白可相應提高，血液透析病人的蛋白攝入量為1.0～1.2g/Kg*d，腹膜透析病人的蛋白質攝入量為0.8～1g/Kg*d。同時給予高糖類脂肪，以供給充足的熱量，保持機體的正氮平衡。透析病人每公斤體重給予30～35千卡以上的熱量（60歲以上者給予30千卡）時患者熱量的攝入與消耗平衡以維持理想的體重[2]。

在保證充足的熱量適宜蛋白質攝入的前提下，要求患者少吃含磷高的食物，并餐中嚼服磷結合劑，相對含磷高的食物有堅果、茶葉、口蘑、菇類、動物內臟、蝦米、各種豆類、芝麻醬、可樂、全谷類、奶、蛋、瘦肉、海鮮。相對含磷低的食物有，新鮮蔬菜、新鮮水果、濕海帶、雞蛋、雞肉、馬鈴薯、山藥、芋頭紅薯等。用高蛋白食物時（魚肉蛋奶海鮮），吃零食花生、瓜子、喝奶時要服鈣片。同時可以進食些高纖維食物保持大便通暢，也可減低血磷含量[2]。

對于腎衰病人，由于貯鈉功能減退，長期應用利尿劑、嘔吐以及腹瀉脫水時，常伴有低鈉血癥。因此飲食中不宜過嚴限制鈉鹽，每天給食4～5g。

檢測血壓，每日血壓控制在150/90mmHg以下，血壓升高、水腫和少尿時，則應限制鈉鹽的攝入。

鉀的攝入應根據(jù)血鉀來調整，高血鉀時，應限制含鉀食物的攝入，如白菜、葡萄和西瓜等。

3.2營養(yǎng)失調、乏力的護理

指導病人進食高生物效價的優(yōu)質蛋白（魚，肉，蛋，奶），補充必要的氨基酸和多維生素。限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。透析病人要增加營養(yǎng)，進食正常蛋白飲食，每日蛋白攝入量為1～1.2g。要保證休息、活動和睡眠，根據(jù)病人體力可交替進行，以休息為主。必要時遵醫(yī)囑輸血漿或白蛋白[3]。

3.3體液過多的護理

主要注意以下幾方面：

（1）記錄24h出入液量。

（2）低鹽飲食，指導病人限制液體攝入量，每日入液量為前一天尿量加500ml。

（3）每天稱體重。

（4）嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征。

（5）臥床休息，平臥可增加腎血流量，提高腎小球率過率，減少水鈉潴留，輕度水腫病人臥床休息與活動交替進行，活動量要限制，嚴重水腫者臥床休息，病抬高水腫肢體以利于血液回流，減輕水腫。

（6）遵醫(yī)囑使用利尿劑，嚴密觀察并記錄好病人生命體征的變化。

（7）加強水腫皮膚的護理。

3.4對有感染風險的患者的護理

指導并協(xié)助病人做好口腔、皮膚及外陰的護理；透析治療時嚴格無菌操作，腹膜透析時必須每日房間消毒。注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。長期臥床的病人應鼓勵其深呼吸和有效咳嗽以預防墜積性肺炎的發(fā)生。透析病人應增加營養(yǎng)，以提高抵抗力。嚴密觀察生命體征的變化，尤其是體溫，白細胞計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并防止感染。

3.5氣體交換受損病人的護理

協(xié)助病人半臥或坐臥，病給予氧療，以改善呼吸形態(tài)。一般氧流量為2～3升/分。對于長期臥床的病人應鼓勵深呼吸和有效咳痰，可根據(jù)病情鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。

3.6有皮膚完整性受損風險的患者的護理

保持床鋪平整、干燥，臥位或半臥位患者要協(xié)助其經(jīng)常變換體位，避免骨粗隆部位受壓，骨突起部加用氣圈。保持患者皮膚清潔，讓患者勤擦洗，勤換內衣褲，水腫患者應穿寬大柔軟的棉質衣褲。對于皮膚瘙癢的病人，要經(jīng)常減指甲以防抓傷皮膚。處置操作時，嚴格無菌操作，穿刺后用無菌干棉布按壓至不滲液。

3.7對于活動無耐力患者的護理

保證患者休息、活動和睡眠。根據(jù)病人體力，活動與休息可以交替進行，以休息為主。病人若無不適，可以每天室內活動2～3次，逐漸增加活動時間和次數(shù)，每天睡眠7～9小時。遵醫(yī)囑輸血或血漿，以恢復病人抵抗力及體力。還要定期監(jiān)測血清電解質，以糾正酸堿平衡。

3.8對于有受傷危險的病人的護理

加強巡視，密切觀察病情變化，定時測量生命體征。藥物治療時，遵醫(yī)囑給予降壓藥及促進鈣吸收的藥物，督促病人按時服藥，病觀察有無藥物副作用，

對于視物不清的患者，應教會病人使用呼叫器，護士經(jīng)常巡視，并將物品放至易取之處，協(xié)助做好生活護理，并設置必要的保護措施。

3.9 血管內瘺的使用及護理

術后72小時避免透析，病情需要時可減少肝素用量或無肝素透析。內瘺術后4～8周成熟時開始使用。動脈穿刺點要相距10cm以上，成排比式選擇進針點，不要多次在同一部位穿刺，以防止動脈瘤形成。穿刺時要嚴格按照無菌操作規(guī)程進行，連接透析管路后要用無菌輔料覆蓋，防止內瘺的感染。不要用有瘺側的肢體測血壓、提重物及重體力勞動。不要在內瘺血管上采血，輸液等處置。隨時向患者做自我護理的宣教工作。宣教內容包括：睡覺時不要向瘺側臥位，每天要做內瘺自我檢查，用手觸摸瘺處有無震顫，用耳聽瘺血管雜音，如果減弱或消失，或者感覺瘺的局部疼痛應及時通知醫(yī)生。內瘺血管如果形成動脈瘤，應注意保護，不要接觸堅硬銳利物體，防止動脈瘤破裂[4]。

3.10腎活檢術后的護理

預防感染，及時應用抗生素，觀察局部敷料有無滲出、脫落及出血。多飲水以輕度利尿，避免腎出血后形成血栓梗阻尿路。去枕平臥24小時，避免劇烈運動。鹽袋壓迫6小時，束腹帶24小時。連檢5次尿常規(guī)。

3.11腹膜透析置管的護理

保持出口處清潔干燥，換藥時要按無菌操作進行。切勿牽拉腹透管，妥善固定導管。定期檢查外口有無紅腫、分泌物、按壓出口處隧道有無疼痛。術后一個月無感染時可正常淋浴（在人工肛的保護下），切勿盆浴。沐浴后做外口的護理，用0.5%安爾碘或碘伏消毒外口。

3.12 藥物指導

忌用對腎臟有副作用的藥物，如慶大霉素，卡那霉素等。促紅細胞生成素可引起高血壓，檢測血壓遵醫(yī)囑準確使用降壓藥，對于服用降壓藥的患者，要堅持長期服用，并檢測血壓及尿量。觀察有無出血傾向如鼻粘膜及牙齦出血等，如有，需要服用抗凝藥物。每月檢測肝功和血脂，看是否需要服用降脂藥物。對于長期服用激素的患者不能私自減量或停藥。

3.13 心理護理

本病因遷延難治，病情日趨加重，抑郁、恐懼及對現(xiàn)實生活絕望的心理與日俱增，護理時要給予充分理解和同情，耐性向病人講解疾病有關知識，分析有條件及可能產生的預后，鼓勵患者保持良好的心態(tài)，正確對待病情，愉快的接受各種治療，以提高生活質量。

4 小結

對CKD患者實施正確、合理、科學及人性化的護理，不僅可以降低腎臟的負擔，維持腎臟的功能，以達到或維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、水電解質平衡、酸堿平衡及鈣磷平衡，還可以防止或減輕并發(fā)癥，延緩疾病進展，提高患者生活質量。

參考文獻

[1]陸再英，鐘南山主編.內科學[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.5：555.

[2]張繼清，怎樣呵護腎臟及腎病護理[J]. 基礎醫(yī)學論壇， 2008，12（6）：552-554.

[3]郭宏衛(wèi)主編.營養(yǎng)學[M].第一版.北京：科學出版社，2000：59.

[4]陳小莉，林果主編.腎病透析病人營養(yǎng)狀況評價[J].中國營養(yǎng)雜志，2001，9（1）：31-34.