序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病重癥呼吸衰竭的觀察及護理

【摘要】目的總結有創與無創序貫性機械通氣在慢性阻塞性肺疾病（COPD）重癥呼吸衰竭患者救治中的觀察及護理體會。方法對我科2009年9月至2013年7月收治的19例COPD合并呼吸衰竭行氣管插管患者，以“肺部感染控制窗”為切換點，采取切換前和切換后嚴密的病情觀察和嚴格的氣道管理。結果本組患者19例中17例平穩實行過渡，1例失敗，另1例因基礎肺功能差自動出院，顯示了良好的治療效果。結論序貫機械通氣可明顯縮短有創通氣時間、減少機械通氣并發癥，其中護理觀察和配合是實現有創到無創平穩過渡的重要保證。

【關鍵詞】序貫機械通氣；慢性阻塞性肺疾病；護理

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0339-01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭，既往多采用有創機械通氣進行搶救，但機械通氣時間過長，易產生各種并發癥，特別是易發生下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎（VAP）[1]。2009年9月至2013年7月，我們采用有創無創“序貫”機械通氣（ENMV）治療COPD重癥呼吸衰竭，可使患者盡早脫機，減少了各類并發癥的發生。現將其護理體會總結報告如下。

1臨床資料

1.1COPD呼吸衰竭患者共19例，其中男16例，女3例，平均年齡60.2歲。COPD呼吸衰竭患者診斷標準符合2002年中華醫學會呼吸病學分會制訂的COPD診斷標準[2]。

1.2方法所有患者均給予抗感染、解痙平喘及祛痰等治療，同時行氣管插管，開始應用Servoi或Servo300呼吸機行有創通氣，通氣模式采用PRVC或SIMV+PSV，出窗后，立即拔出氣管插管，其中12例采用Servoi或Servo300呼吸機行無創通氣，模式PSV，6例采用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），鼓勵患者咳嗽，并拍背輔助，模式采用S/T模式。

2結果

19例COPD呼吸衰竭患者中17例1次拔管成功，過渡到無創，只有2例病情反復再次氣管插管行有創通氣，其中1例因基礎肺功能差自動出院，與既往COPD呼吸衰竭患者行機械通氣比較，序貫機械通氣治療COPD重癥呼吸衰竭，有創通氣時間平均6.8天，較既往有創通氣時間（平均12.6天）明顯縮短，未發生1例VAP。

3護理

3.1協助醫生對肺部感染控制窗的觀察

王辰等提出以“肺部感染控制窗”作為有創通氣和無創通氣之間的切換點，能比較準確地判斷早期拔管時機[1]。因此，準確觀察患者病情對及時掌握肺部感染控制窗很重要，護理中要認真做好如下記錄：（1）準確記錄每日吸出的痰量、顏色、黏度；（2）患者每日體溫；（3）患者的意識、吸痰時患者的咳嗽反射、患者的自主咳痰能力，將這些信息及時準確提供給醫生，以便醫生作出對肺部感染控制的判斷。

3.2做好有創到無創的順利過渡

進行ETMV的COPD患者的常規拔管和撤機原則是：（1）感染控制；（2）一般情況好，生命體征穩定；（3）足夠的咳痰能力；（4）適當的呼吸中樞功能；（5）足夠的呼吸肌力量和耐力；（6）適當的殘存肺功能。其中，在撤機條件不具備的情況下NIPPV可基本滿足第（4）、（5）和（6）項的要求，而對第（1）、（2）和（3）項無直接影響。因此，只要后者條件具備，可拔管改用NIPPV[3]。由于進行ETMV的COPD患者還沒有具備徹底停用呼吸機的條件，因此，做好有創到無創的順利過渡很重要。

3.2.1無創通氣前的病情評估，包括患者全身狀況、感染控制情況（血象、全胸片了解）、血氣、電解質情況、患者的自主呼吸及咳痰情況，護理上配合采集相應標本，觀察患者由控制通氣模式到輔助通氣模式自主呼吸情況，每日患者氣道痰液情況，與醫生一道對患者病情進行評估。

3.2.2拔管前的咳嗽及呼吸訓練，拔管前幾日在進行氣道吸痰的時候應有意識訓練患者的咳嗽能力，吸痰前囑患者深呼吸，屏氣幾秒鐘后用力咳嗽2～3聲，訓練其利用腹壓將痰送至口腔，為拔管后患者能有效的自己咳嗽做準備。

3.2.3拔管前的溝通向病人及家屬解釋過渡到無創通氣的目的、意義及注意事項，以消除患者的恐懼心理，取得病人及家屬的積極配合。

3.2.4有創到無創的過渡步驟

備好搶救藥品、器材和BiPAP呼吸機，選擇好合適的鼻面罩。

患者取半臥位→短期機械通氣給予純氧→脫機吸盡氣道內分泌物→氣囊放氣→連接呼吸機通氣2～3周期呼吸→吸盡鼻咽和口咽部分泌物→拔管→戴鼻面罩行無創機械通氣，痰液少者可連接BiPAP呼吸機，痰液相對較多者可連接Servoi或Servo300呼吸機行無創通氣，此類呼吸機可連接濕化器，BiPAP呼吸機多無濕化功能，痰液較多者連接BiPAP呼吸機容易使得痰液干燥不易咳出。

3.3無創期間的監測及護理

3.3.1生命體征的觀察繼續對患者生命體征進行監測，及時調整患者機械通氣參數，BiPAP呼吸機，采用S/T模式，IPAP12～20cmH2O，EPAP4～6cmH2O，Servoi或Servo300呼吸機，采用PSV+PEEP，PSV8～20cmH2O，PEEP3～5cmH2O。

3.3.2保持呼吸道的暢通正確指導患者進行有效的咳嗽和咳痰，協助患者翻身，指導家屬或陪護人員對患者進行拍背，鼓勵患者多飲水，氣道有痙攣者定期對患者應用博利康尼、令舒霧化，痰液多且不易咳出者及時應用濕化器進行氣道濕化，同時口服或靜脈應用一些化痰藥。

3.3.3防止和處理并發癥

（1）防止患者胃液返流誤吸，患者行機械通氣采用半臥位，胃腸脹氣者應及時放置胃管，胃腸營養可采用少量多次注入的方法，防止一次注入過多發生返流，定期檢查留置胃管的長度，防止胃管滑脫而發生誤注。（2）及時發現并處理鼻面罩對面部局部皮膚的壓傷，為減少對局部皮膚的壓傷，應定期檢查面罩的松緊度，有條件可應用帶充氣氣囊的的面罩。（3）防止患者腹脹，無創通氣時支持壓力不當加上患者不自主吞咽可令患者產生腹脹，故無創通氣后正確指導患者進行呼吸及選擇適當的通氣壓力很重要，我們要求過渡到無創通氣最初半小時至1小時醫護人員應留在患者身邊進行觀察指導，根據監測情況調整通氣壓力。

4討論

序貫機械通氣是有創和無創的良好結合，正確應用不但可縮短有創通氣時間、減輕患者痛苦，而且可以降低呼吸機應用的并發癥、縮短住院時間、減少了醫療費用[4]。正確掌握切換時機、實現平穩過渡是其關鍵，本文2例序貫失敗，1例經口插管拔管過早，另1例系基礎肺功能很差后來自動出院，我們的體會：（1）嚴密細致的病情觀察可以準確提供醫生對“肺部感染控制窗”的信息；（2）精心的心理護理、嚴格有效的氣道管理、良好的專業護理知識是有創到無創順利過渡的重要保證。

參考文獻

[1]王辰，商鳴宇.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究.中華結核和呼吸雜志，2000，23：212-216

[2]中華醫學會呼吸病學會分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜志，2002，25：137-139

[3]朱蕾.有創無創“序貫”機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭.中國呼吸與危重監護雜志，2003，2：198-199

[4]張菊香，高秀玲，劉淑紅等.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病重癥呼吸衰竭臨床研究.國際呼吸雜志，2007，4：246-248