腹腔鏡膽總管探查一期縫合54例體會(huì)

【摘要】目的探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)方法：2010年3月-2013年12月，我院施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)共54例（膽道鏡取石、膽道支架內(nèi)引流術(shù)、術(shù)中造影術(shù)等）結(jié)果：手術(shù)成功49例，膽漏3例，經(jīng)術(shù)中所置腹腔引流管引流治愈，膽總管殘留結(jié)石1例，術(shù)后經(jīng)ERCP內(nèi)鏡取出，細(xì)導(dǎo)管滑脫1例，再次手術(shù)置T管及腹腔引流管后治愈。隨訪6月-36月，平均12.7月，所有病例出院后續(xù)無膽漏、膽道出血、膽道狹窄等發(fā)生。結(jié)論：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適病例，注重應(yīng)用膽道支架及縫線選擇，提升手術(shù)操作技巧，腹腔鏡膽總管探查一期縫合安全、有效。

【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)

【中圖分類號】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0725-01

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopiccommonbileductexploration，，LCBDE）由Stoker等首次報(bào)告，隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械、材料及手術(shù)手技的發(fā)展，其越來越多應(yīng)用于臨床。據(jù)此，我們特總結(jié)2010年3月-2013年12月我院施行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)（Laparoscopiccommonbileductexplorationandprimarysuture，LBEPS）54例臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，報(bào)道如下：

臨床資料與方法：

一般資料：本組54例，男30例，女24例，年齡23～78歲，平均51歲，合并膽囊結(jié)石44例，無膽囊結(jié)石10例。其中合并不同程度肝臟損害28例，不同程度梗阻性黃疸例18例，既往上腹部手術(shù)病史6例，合并膽源性胰腺炎2例。老年患者術(shù)前處理相關(guān)合并癥，并行肺功能檢查。術(shù)前予以抗感染、保肝、控制血糖及穩(wěn)定血壓等非手術(shù)措施。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前、術(shù)中均經(jīng)腹部B超、MRCP、ERCP、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡檢查等，明確診斷為膽總管結(jié)石，膽總管直徑1.0～2.5cm。合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、重癥膽管炎，肝外膽管狹窄者、膽道腫瘤等病例除外。

方法：

儀器設(shè)備：全套腹腔鏡器械（Storz），全套膽道鏡系統(tǒng)（Olympus），斑馬導(dǎo)絲，末端帶快吸收線環(huán)的J形支架，縫線選擇：4-0薇喬線或4-0QuillTMSelf-RetainingSystem雙倒刺染色PDO縫線（以下簡稱QuillTMSRS）。

手術(shù)方法：采用全麻，術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管。患者取頭高腳低左傾位，CO2氣腹壓力設(shè)置為12—14mmHg，常規(guī)四孔法行LC術(shù)切除膽囊，先分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鉗夾、剪斷膽囊動(dòng)脈后分離膽囊床，先不切除膽囊，部分病例以鉗子提起膽囊管，張力適中，小切口切開膽囊管，行術(shù)中造影進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石情況。后顯露膽總管前面，分離時(shí)盡可能仔細(xì)止血，后退鏡頭，遠(yuǎn)視野確認(rèn)膽總管走向，用電鉤切開肝十二指腸韌帶前漿膜層并縱行切開膽總管前壁0.8—1.5cm（大小以能插入膽道鏡為宜），經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡至切開的膽總管，向膽總管上下探查膽道有無狹窄及結(jié)石，予網(wǎng)籃套住取出結(jié)石。膽道鏡下確定結(jié)石取凈后，直視下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。退出膽道鏡，將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至導(dǎo)管末端到達(dá)膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡觀察確認(rèn)J型管在膽道內(nèi)有無打折。行膽總管縫合時(shí)，連續(xù)全層縫合膽總管切口，以帶針的4-0薇喬線穿過J形支架導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角縫合打結(jié)或4-0QuillTMSRS縫線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合直到膽管切口下角（全程免打結(jié)），然后自十二指腸側(cè)向肝臟側(cè)連續(xù)縫合膽總管切口，縫線邊距及針距均為1.5mm，縫合完成后，創(chuàng)面噴灑1ml纖維蛋白膠，檢查膽總管無滲漏。膽囊管置生物夾后切斷，取出膽囊。溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。

結(jié)果：手術(shù)54例49例成功（90.74%），結(jié)石取凈，一期縫合后無膽漏、無膽管狹窄。手術(shù)時(shí)間68-140min，平均82min，術(shù)中出血20-280ml，平均130ml，。膽漏3例，在術(shù)后2-3天出現(xiàn)，量約70-350ml不等，經(jīng)腹腔引流管引流后逐步減少至治愈。膽總管殘留結(jié)石1例，術(shù)后經(jīng)ERCP內(nèi)鏡取出。細(xì)導(dǎo)管滑脫1例，行再次手術(shù)置T管及腹腔引流管后治愈。

討論：

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）自1991年首次報(bào)道以來[1]，已成為目前治療膽總管結(jié)石的最佳方法，對適宜手術(shù)的患者應(yīng)成為首選的治療措施。肝內(nèi)外膽管結(jié)石，在經(jīng)驗(yàn)豐富的大醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但為了避免膽管一期縫合后膽漏，一般常放置T管引流，這給患者帶來生活不便且放置T管可引起許多并發(fā)癥。為避免膽道探查后T管引流長期帶管的不便及減少相關(guān)并發(fā)癥，近年來出現(xiàn)了替代T管引流的若干方法。包括逆行經(jīng)肝膽道引流，順行膽腸支架管引流及不放置任何膽道引流的膽總管切口一期縫合。由于膽總管探查后易造成乳頭水腫，一期縫合后有膽道高壓及膽瘺的危險(xiǎn)。逆行經(jīng)肝膽道引流雖然明顯縮短手術(shù)后膽道引流的時(shí)間及避免T管并發(fā)癥，但對肝臟增加了額外穿刺傷，而且無法在腹腔鏡下完成。Depaula和Gersin于1998年同時(shí)報(bào)道了在腹腔鏡下放置膽道支架內(nèi)引流，使膽總管一期縫合后漏膽發(fā)生率明顯降低，但該法術(shù)后須在內(nèi)鏡下將支架管取出，增加了患者的痛苦與治療成本。Martin等報(bào)道300例腹腔鏡膽總管探查免置T管，證明LBEPS適應(yīng)癥廣，安全有效。[2]Decker等[3]進(jìn)行多中心LBEPS成功病例調(diào)查后認(rèn)為，LBEPS是一種安全有效手術(shù)方式，甚至有急性膽囊炎、急性膽管炎和急性胰腺炎病例。腹腔鏡膽總管探查取石后，膽總管內(nèi)放置自行脫落排出的支架管內(nèi)引流，一期縫合膽管壁是安全可靠的方法，由于腹腔鏡有5-15倍放大效果，視野良好，使膽道縫合非常清楚，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平，腔鏡下膽道鏡取石動(dòng)作輕柔，無金屬探條等操作，能將膽管粘膜及乳頭創(chuàng)傷減少至最低程度，[4]具有手術(shù)操作簡單、術(shù)后患者痛苦小、康復(fù)快、膽漏發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，無放置T管引起的并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)了Oddi括約肌的功能，術(shù)后不致引起膽道壓力過高而致膽漏，[5]在腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)中具有較大優(yōu)勢。故結(jié)合文獻(xiàn)資料報(bào)道經(jīng)驗(yàn)，我們采用泌尿外科雙J管（型號9F）制作膽道內(nèi)引流支架，因該導(dǎo)管管體上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液，有效避免了膽管一期縫合后膽道內(nèi)高壓，從而防止膽漏形成；導(dǎo)管末端固定于膽管壁的快薇喬線（強(qiáng)生公司，型號9918或9915）在膽汁中第5天張力降低50%，9—14d張力為零，并分解成粉末狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)J形導(dǎo)管自行排出；在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽道，又容易被腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而使導(dǎo)管按期脫人腸道隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能；J形支架導(dǎo)管為聚氨酯材料軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，在經(jīng)導(dǎo)絲向十二指腸放置時(shí)不必顧忌導(dǎo)管會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)而損傷腸管；J形支架導(dǎo)管能在X線及B超下顯影，便于在術(shù)后正確掌握導(dǎo)管所在位置及脫落排出情況。據(jù)此，此類方法適用于大多數(shù)肝外膽道結(jié)石病例。回顧我院病例：在開展此項(xiàng)技術(shù)早期曾遇到細(xì)導(dǎo)管滑脫入腹腔1例，行再次腔鏡下手術(shù)置T管及腹腔引流管后治愈，追蹤原因考慮技術(shù)因素J形管留置不到位有關(guān)；膽漏3例，通過有效引流治愈，根據(jù)臨床觀察，要有效預(yù)防膽漏，我們總結(jié)應(yīng)做好以下幾方面：1，嚴(yán)格掌握一期縫合適應(yīng)癥，2，熟練掌握縫合技巧，縫合針距不宜過大，避免膽管壁內(nèi)翻3，縫合膽總管壁后，可縫合肝十二指腸韌帶漿膜以覆蓋膽管切口，對減少術(shù)后膽漏有一定作用4，術(shù)中探查取石手法輕柔，避免多次刺激膽道，以免引起術(shù)后乳頭水腫并致膽道壓力增高，從而造成膽漏。5，右肝下常規(guī)放置引流，一旦發(fā)生膽漏，改管起到至關(guān)重要引流作用。目前我們所要求的適應(yīng)證為：術(shù)前B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡檢查明確無結(jié)石殘留，無絮狀物或較少，膽總管壁無明顯充血水腫，無膽道狹窄。對術(shù)前明確肝內(nèi)外有多發(fā)性結(jié)石或術(shù)中已知有結(jié)石殘留、原發(fā)性泥沙樣結(jié)石、膽管狹窄、化膿性膽管炎、較嚴(yán)重的膽源性胰腺炎仍以放置T管為宜[6]。另外，縫線選擇對手術(shù)操作及術(shù)后預(yù)后影像，一期縫合后膽漏，均出現(xiàn)在我們開展此類手術(shù)初期，似與常規(guī)微蕎線選擇及手術(shù)縫合技巧相關(guān)，后我科常規(guī)采用可吸收雙倒刺免打結(jié)縫線，未再出現(xiàn)上述并發(fā)癥，且手術(shù)縫合時(shí)限明顯縮短，研究表明此優(yōu)勢與該縫線施加于組織張力分布均勻等有關(guān)，據(jù)使用說明，該縫線在120天左右前吸收都微乎其微，180天內(nèi)（六個(gè)月）內(nèi)基本完全吸收。[7]值得關(guān)注應(yīng)用，唯材料價(jià)格偏高，期待國產(chǎn)材料開發(fā)應(yīng)用。

腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)，由于其明顯優(yōu)越性，已被大部分學(xué)者認(rèn)可，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，以及新型材料不斷開發(fā)引進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)癥必將進(jìn)一步拓展，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尤其需具備熟練的腔鏡技術(shù)，尤其是腹腔鏡下縫合及打結(jié)等技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]PhilipEH.NewTechniquesforthetreatmentofcommonbileductcalculiencounteredduringlaparoscopiccholecystectomy[J].ProblemsinGeneralSurg.1991，118（1）：38

[2]MartinII，BaileyIS，RhodesM.etal.TowardT-tubefreelaparoscopicbileductexploration..AnnSurg1998，228（1）：29-34.

[3]DeckerG，BorieF，MillatB，etal.Onehundredlaparoscopiccholedochotomieswithprimaryclosureofcommonduct..SurgEndosc.2003，17（1）：12-18

[4]尹思能，李青亮，張師誠，等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價(jià)值（附530例報(bào)告）.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（2）：122-124.

[5]索運(yùn)生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）：21-23.

[6]EI-GeidieAA.IstheuseofT-turenecessaryafterlaparoscopiccholedochotomy.JGastrointestSurg，2010，14（5）：844-888.

[7]LucasSM，MellonMJ，ErntsbergerL.Acomparisonofrobotic，laparoscopicandopenpartialnephrectomy[J].JournaloftheSocietyofLaparoendoscopicSurgeons，2012.581-587