重型顱腦損傷的臨床觀察及護理

【摘要】目的：重痘顱腦損傷患者病情危重、復(fù)雜、多變，要求嚴(yán)密觀察病情變化，如：意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。方法：加強專科護理，使護理計劃全面、合理、連續(xù)，實施及時、準(zhǔn)確。結(jié)果：病情觀察及護理非常重要，稍有不慎，即可造成嚴(yán)重后果，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)痘，是護理重癥顱腦損傷患者的關(guān)鍵。結(jié)論：通過密切觀察病情，精心護理，合理用藥使患者及早從昏迷中醒過來，為臨床護理提供最可靠、最有說服力的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦損傷；護理；體會

【中圖分類號】R473.12【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0445-02

重癥顱腦損傷病人，病情重、變化快，它的特點是：多變、易變、突變，因此，對護理工作提出了較高的要求。在護理工作中，通過嚴(yán)密而細(xì)致的觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時治療，可以減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率。現(xiàn)將我院近年來成功地?fù)尵?5例重癥顱腦損傷患者的護理體會總結(jié)如下：

1臨床資料

1.1一般資料本文48例，其中，男33例，女15例，年齡9～72歲。受傷原因：車禍28例，墜傷及跌傷13例，擠壓傷4例，打擊傷3例。受傷至入院時間0.5～78小時。

1.2臨床表現(xiàn)閉合傷34例，開放傷14例。入院時均有意識障礙。GLS計分3～5分20例，6～8分28例。休克18例。瞳孔變化：單側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔小于2mm6例，雙側(cè)瞳孔散大7例，瞳孔大小多變者8例。損傷類型：腦挫裂傷12例，原發(fā)性腦干損傷及腦疝11例。顱內(nèi)出血25例，其中，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫8例，多發(fā)性血腫2例。多發(fā)傷合并骨折及臟器傷15例。48例中并發(fā)脂肪栓塞綜合征2例，創(chuàng)傷性腦梗死3例，腎衰竭2例，MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征）3例，ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）1例。

2病情觀察

2.1意識的觀察意識狀態(tài)是重要的生命體征，它反映著腦的機能狀態(tài)，因此對意識的觀察是l臨床病情觀察最重要的項目之一。在觀察意識的過程中，凡出現(xiàn)意識障礙由淺入深的跡象，同時伴有生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)改變，常表示顱內(nèi)有新的危象發(fā)生，應(yīng)引起充分的注意，及時報告醫(yī)生，并做好搶救和手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2生命體征的觀察隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并正確做好護理記錄。如發(fā)現(xiàn)生命體征呈進行性發(fā)展，伴有瞳孔改變和神經(jīng)系統(tǒng)一側(cè)化病癥出現(xiàn)，常是進行性顱壓增高和腦疝形成的一種代償性的生命體征的變化。如l例患者在觀察期間突然出現(xiàn)脈搏緩而洪大，每分鐘少于50次，呼吸深而慢，每分鐘少于16次，立即報告醫(yī)生，并在局麻下給予行開顱探查術(shù)，挽救了病人的生命。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)病癥的觀察瞳孔的變化是反映病情變化的重要體征之一。如l例患者，入院第三天發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)明顯大于左側(cè)，對光反射消失，血壓增高24/12kPa，立即通知醫(yī)生，給予快速靜注脫水劑，并及時為患者施行開顱減壓術(shù)和腦室引流術(shù)，使搶救獲得了成功。

3護理體會

3.1加強基礎(chǔ)護理（1）眼的保護：眼瞼不能自行閉合的患者，由于眨眼少角膜干燥，易發(fā)生角膜潰瘍或并發(fā)結(jié)膜炎，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜；（2）口腔護理：進行口腔護理2～3次/d。長期應(yīng)用抗生素、激素時，應(yīng)防止真菌感染；（3）皮膚護理：給予溫水擦浴1次/d，促進血液循環(huán)。大小便障礙患者及時清理排泄物。溫水擦洗會陰，防止刺激皮膚。昏迷患者最好臥氣墊床，減輕骨隆突出處皮膚受壓，定時翻身拍背，同時加強交接班以防壓瘡發(fā)生；（4）肢體被動鍛煉：平時肢體應(yīng)處于功能位，以防形成肩內(nèi)收、足下垂等畸形，被動按摩肢體促進血液循環(huán)。病情許可時給患者做肢體被動運動，如：上肢肱二頭肌、肱三頭肌，下肢股四頭肌的被動收縮練習(xí)，四肢大小關(guān)節(jié)最大限度的屈伸練習(xí)等，以增強肌力，增加關(guān)節(jié)活動度。

3.2體位護理是腦外科護理的重要環(huán)節(jié)。頭部抬高30。是腦外傷患者的最佳體位（硬膜下血腫患者取頭低腳高位），可降低顱內(nèi)壓約1kPa（其頭、頸、胸在同一斜面時，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝）。體位不當(dāng)引起顱內(nèi)爪增高，呼吸不暢，造成腦缺氧。對腦外傷患者選擇適當(dāng)?shù)念^位和體位，使頭部略高于心臟水平100～30。，對額部、顳部、頂部開顱的取正位或仰臥頭偏向?qū)?cè)，對顱后凹開顱的患者取側(cè)臥位變換體位與體位引流，這樣也是利用力作用幫助患者引流出肺段分泌物。

3.3呼吸道護理重癥顱腦損傷的患者，常有呼吸不暢、呼吸困難，昏迷較深的患者咳嗽和吞咽反射均減弱或消失，呼吸道分泌物不易咳出而引起墜積性肺炎。護理時要注意（1）體位引流，昏迷患者取側(cè)位或頭偏向一側(cè)，便于口腔及鼻腔分泌物體位引流，做好口腔護理，保持口腔清潔，防止誤吸；（2）隨時吸痰，昏迷患者、氣管插管、氣管切開的患者2h翻身、拍背一次，超聲霧化一次，有痰液隨時吸出，吸痰時，動作要輕而敏捷，以免氣管內(nèi)黏膜損傷。同時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止感染，氣管切開的患者，要每日定時清洗消毒內(nèi)套管，防止管道內(nèi)結(jié)痂阻塞氣道。

3.4消化道護理昏迷患者常規(guī)給予鼻飼，每次鼻飼前應(yīng)先抽出胃內(nèi)容物，便于觀察胃管是否脫出，胃內(nèi)是否有出血。如抽出胃內(nèi)容物為血性或咖啡色，或出現(xiàn)柏油便或血便時，提示有應(yīng)激性潰瘍消化道出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予持續(xù)胃腸減壓和止血處理，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及面色的變化，做好輸血準(zhǔn)備。

3.5并發(fā)癥的處理：①應(yīng)急性潰瘍：應(yīng)急性潰瘍是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，早期給予留置胃管，不僅可以供給能量需求，還可以改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，中和胃酸保護胃黏膜屏障的完整性，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，應(yīng)每天檢測胃液pH值，控制在5—7之間，并用組織H：一受體阻滯劑甲氰咪呱等抑制胃酸分泌。若出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)用冰鹽水沖洗后灌入止血劑，如去甲腎上腺素或洛賽克。②壓瘡：保持床鋪整潔干燥無渣屑，每1～2h翻身叩背、按摩皮膚受壓處及骨突出處，保持皮膚清潔干燥，翻身時避免拖、拉、推等動作，以保護皮膚的完好，以防壓瘡的發(fā)生。③泌尿系感染：留置尿管患者膀胱沖洗2次/d，及時更換引流袋，保持尿管的通暢，防止導(dǎo)尿管的扭曲、擠壓變形。傾倒尿液時，尿袋不要抬得過高，以防尿液倒流引起逆行感染。④口腔潰瘍：2次/d口腔護理，注意觀察口腔黏膜的變化，根據(jù)不同情況，選用2%的碳酸氫鈉溶液或2%的硼酸溶液或1：5000的呋喃西林溶液擦洗糜爛處，3.6早期功能鍛煉：重癥顱腦損傷后患者常出現(xiàn)肢體癱瘓、語言障礙、記憶缺失、生活不能自理等癥狀。早期幫助患者正確的進行功能鍛煉，有助于癥狀的改善和最大程序的功

能恢復(fù)。①肢體被動鍛煉；②肢體主動鍛煉；③語言障礙的康復(fù)指導(dǎo)；④憶的康復(fù)指導(dǎo)，功能鍛煉時，運動量不易過大，應(yīng)逐漸加大但不應(yīng)過勞。只要醫(yī)護人員能正確指導(dǎo)患者進行系統(tǒng)的、循序漸進的持久訓(xùn)練就降低患者的傷殘程序，提高生存質(zhì)量。

4體會

密切的病情觀察，有效的護理措施是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦疝的關(guān)鍵，也是爭取有效治療時間、降低死亡率和提高搶救成功率的關(guān)鍵。否則，就可能延誤病情，危及生命。因此，護士除了努力工作，還要努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不斷地充實自己，經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能提高整體護理水平。

參考文獻

[1]曹敏.重型顱腦損傷患者的觀察及護理[J].齊魯護理雜志，2003，8：591.

[2]張雪瑩.外傷性遲發(fā)性血腫早期臨床征象的觀察與護理[J].護士進修雜志，2003，5（18）：449.

[3]張玉蓮.血氧飽和度監(jiān)護在氣管切開患者護理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志。1997。2（32）：112.