PICC 置管在艾滋病并發隱球菌腦膜炎患者中的應用及護理

【摘要】目的：探討經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管在艾滋病并發隱球菌腦膜炎患者中的應用及護理。方法：回顧性總結10 艾滋病并發隱球菌腦膜炎患者應用PICC置管并進行護理。結果：10例PICC置管的隱球菌腦膜炎患者，置管期間2例發生導管相關性感染而拔管，其余均未發生堵管、靜脈炎等并發癥，出院前拔管。結論：PICC置管技術在隱球菌腦膜炎患者中應用 ，可避免因頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦及甘露醇，兩性霉素B對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證治療效果，降低職業暴露的發生，提高了護理質量及工作效率。

【關鍵詞】PICC；隱球菌腦膜炎；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0051-01

隱球菌腦膜炎是艾滋病最嚴重的機會性感染，占機會性感染的5%-10%主要侵犯腦膜和腦而引起病變。艾滋病并發隱球菌腦膜炎因病程長，療效差，病死率高，給治療和護理帶來很多困難，患者需要長期靜脈輸入甘露醇，兩性霉素B等高濃度刺激性的藥物完成病原治療，療程大約3個月。療程中，除了患者需要耐受反復靜脈穿刺以及藥物刺激的痛苦，也增加的護理人員職業暴露的危險，而PICC置管為患者提供了一條無痛性的治療途徑，減輕病人的痛苦以及職業暴露的發生，保證了藥物療效。自2011年我科開展了對艾滋病并發隱球菌腦膜炎患者行PICC置管術，現將應用情況及護理措施總結如下。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料

本組10例，年齡32-71歲。10例均有頭痛發熱、惡心嘔吐、腦膜刺激征、意識不清，有視物模糊、抽搐4例。10例均由江蘇省疾控中心確診HIV陽性，CD4+T淋巴細胞0—50個/μl。腦脊液檢查：均發現新型隱球菌伴出芽，個數>100個/μl。

1.1.2治療

患者均長期輸入兩性霉素B、20%甘露醇、高濃度鉀、復方氨基酸、脂肪乳等液體，上述液體均有刺激性，輸注過程中需要防止外滲，保證安全用藥。

1.2方法

10例均選擇從貴要靜脈置管，采用美國巴德公司三向瓣膜式PICC靜脈置管，按照規范操作方法置管。置管后X射線攝片定位，確定導管頭端位置正確后方可使用。將置入導管條形碼粘貼在PICC知情同意書下方存檔。

2結果

本組10例患者，住院天數31-60d，平均住院天數 54d，腦脊液中隱球菌個數<5個/μl，達到出院標準予出院，其中2人病程中出現高熱，寒戰，考慮為導管相關性感染，給予拔除PICC外，其余均在出院時給予拔除PICC。

3護理

3.1一般護理

3.1.1置管前應了解患者有無PICC置管禁忌癥以及凝血功能和血液粘稠度，以防置管后后穿刺點滲血不止以及導管阻塞。向患者及家屬詳細講解置管的意義、目的、PICC置管的相關知識及可能出現的并發癥，介紹已置管病友相互交流，取得患者及家屬的理解和配合，由家屬或授權委托人簽署知情同意書。

3.1.2穿刺成功之后采用彈力繃帶對局部進行加壓固定，減少局部的活動性出血[1]，并于穿刺點上方3 一5cm處沿穿刺靜脈走行預防性應用增強型透明貼，保留5 ～ 7d，預防機械性靜脈炎的發生[2] 。置管后24h給予穿刺點換藥一次，以后每周換藥一次，換藥時以穿刺點為中心，先用酒精棉球以順時針及逆時針方向交替消毒3次，再用碘伏棉球以相同順序消毒3次，導管自上而下消毒3次，待干后貼無菌透明貼膜。擰下可來福接頭，用酒精棉球螺旋式擦拭導管接口部，防止污物積存，再更換新的無菌可來福接頭，固定好導管。每天輸液前后用10ml預沖式封管液脈沖式沖管。

3.1.3置管后交代患者術側肢體避免負重，勿劇烈活動，勿過度彎曲伸展。淋浴前用保鮮膜纏繞肘部兩圈以上，并用膠布封緊上下邊緣沐浴完畢后先擦干上肢后再將保鮮膜揭去，檢查敷貼有無浸水，如有應立即報告護士，不可自行揭開透明敷貼。注意觀察局部穿刺點有無紅腫熱痛及滲液現象。

3.2并發癥護理

3.2.1導管相關性感染

導管相關感染主要表現為高熱寒戰，應與隱球菌腦感染引起的發熱區別。隱球菌感染所引起的發熱，體溫一般在37.5-38.5℃，無寒戰，如果患者出現寒戰，并伴有穿刺處紅腫，應考慮為導管相關性感染。本組兩名患者病程中均因導管相關性感染而拔管。艾滋病患者白細胞低，免疫力下降，而PICC是一項介入性操作，為細菌入侵提供了門戶[3]，最容易發生導管相關性感染，因此嚴格無菌操作是預防的關鍵所在。每周給予患者更換貼膜一次，如果貼膜潮濕卷曲松動，穿刺處出血或危及導管時應及時更換，如果導管有部分脫出，不可將已脫出部分再送入體內，可適當修剪脫出部分。指導患者保持穿刺部位的清潔、干燥，可減少感染的發生。必要時拔除導管并做細菌培養，選用合適抗生素。

3.2.2導管阻塞

導管堵塞是PICC最常見并發癥，隱球菌腦膜炎患者每天要常規應用甘露醇脫水3-4次，給予脂肪乳等營養支持治療，而且兩性霉素B要用微泵維持12h以上，容易因藥物沉淀引起堵管。國外文獻報道，通過改進穿刺和維護技術，可使 PICC 導管堵塞發生率從 40.8%降至15.9%[4]。因此，預防PICC導管堵塞，選擇正確合適的沖管、封管方法顯得尤為重要。本組10例除輸液前后用10ml預充式封管液脈沖式沖管外，在輸入甘露醇，脂肪乳等高濃度藥物后也給予沖管，并在兩性霉素B輸入過程中給予間歇式沖管，無一例發生堵管。

3.2.3靜脈炎

引發靜脈炎的因素為機械因素、化學因素和細菌因素[5]。臨床中以機械性靜脈炎發生率最高，發生在穿刺后2-3d，臨床表現為穿刺點上方沿靜脈走向出現條索狀改變，局部皮膚紅腫、有觸痛。為避免靜脈炎的發生，應在置管前正確選擇管材，評估穿刺靜脈，首選貴要靜脈，在穿刺后均給予增強型透明貼，指導患者勿過度活動穿刺側肢體，本組10例均未發生機械性靜脈炎。每天給予局部濕敷3-4次，以減輕甘露醇及兩性霉素B對血管的刺激。

3.3職業防護

PICC置管減少了靜脈穿刺的頻率，降低了護士接觸患者體液血液的機會，但在給予患者換藥時仍需做好職業防護，戴好無菌橡膠手套，以防止接觸穿刺處滲血滲液，避免發生職業暴露。

PICC置管在艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者中應用，患者只進行一次穿刺就能完成整個療程，在減輕患者痛苦的同時，避免了反復穿刺，每周只需換藥1次，極大地減少了頻繁操作、接觸病人血液、體液的機會，降低醫務人員發生HIV職業暴露機會。而且保證了甘露醇及兩性霉素B的療效，提高了護理質量及效率，更改變了以前在此類患者遇到穿刺困難時只有求助醫生進行頸內靜脈穿刺置管才能靜脈滴注的被動局面。因此可在艾滋病合并隱球菌腦膜炎患者中推廣應用PICC置管。

參考文獻

[1]王敏.關于PICC置管后常見并發癥和護理方法的分析[J].中國醫學創新2014，11（1）：97-98.

[2]寇京莉，林斌如.PICC穿刺后應用增強型透明貼預防機械性靜脈炎的臨床觀察[J].中華護理雜志，2007，42（7）：661-662.

[3]徐曉東，錢慧軍，顏霞，等.PICC應用于造血干細胞移植的研究[J].家庭護士，2007，5（4）： 1-4.

[4]Yap YS，Karapetis C，Lerose S，et al. Reducing the risk of peri- pherally inserted central catheter line complications in the onco- logy setting[J]. Eur J Cancer Care（Engl），2006，15（4）：342-347.

[5]宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J].中華護理雜志，2007.42（8）：3.