一例斷肢再植和骨折固定術后的護理

【摘要】隨著顯微外科技術的發展，斷肢再植的成活率越來越高[1]，這也使得斷肢再植術后的護理顯得尤為重要，我科于2013年5月10日收治一例右手重物砸傷后疼痛、出血六小時急診手術病例。

【關鍵詞】斷指再植；血運觀察；存活；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0334-01

1.病例介紹

患者，男性，29歲，患者于六小時前不慎被重物砸傷右手。右拇指、示指抽脫離斷，立即疼痛出血，急診前往當地醫院行簡單傷口包扎后前來我院就診，門診行X線及傷口涂片檢查后送手術室，急診一右手外傷收入我科。起病以來，患者精神尚可，未進飲食，體力及肌力稍下降，大便未解，小便正常，未述特殊既往病史，入院時查體：T：37.3℃，P：84bpm，R：20bpm，Bp：111/74mmHg，，患者神志清楚，查體合作，全身皮膚黏膜未見明顯黃染，淺表淋巴結未及明顯腫大，心肺、腹部查體未見明顯異常，右手掌中段骨折，有不規則傷口，肌腱、神經、血管完全離斷，右拇指、示指抽脫離斷，虎口缺損，中、環、小指皮膚蒼白，無毛細血管反應，皮溫低，手掌手背皮膚挫傷缺損，急診X線示：右手掌骨骨折，右拇指大部缺如，右示指大部缺如，近節指骨骨折，急診行清創、斷肢再植及骨折固定術，術后給予抗感染、改善微循環，止痙及對癥支持治療。術后14天，患者及家自主要求出院。

2.護理

2.1術后的護理

2.1.1本例為臂叢麻醉，術后指導患者平臥4小時，右側肢體用軟枕墊高20°～30°，是指略高于心臟水平，確保患肢不受壓或扭曲，術后絕對臥床休息10天，病人盡量避免大幅度翻身、坐起，更不得大幅度活動右側肢體。

2.1.2術后6小時后可進食清淡易消化飲食，說明創傷及手術需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白飲食，注意補充維生素、鐵、鈣，糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合，另外還應多吃一些新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物，防治便秘。

2.1.3保持病房環境安靜整潔，室溫保持在23℃～25℃，濕度50～70%，嚴禁病人及他人在室內吸煙。

2.1.4再植指體的血液循環及護理：①皮膚溫度：再植指體的皮膚溫度通常保持在33℃～35℃，與健側肢體的溫度差在2℃以內，手術結束時皮溫一般較低，通常在3～5小時內恢復正常。②皮膚顏色：觀察時注意排除光線明暗、皮膚色素的影響，正常再植肢體皮膚是紅潤的，于健側皮膚一致。如皮膚蒼白，說明動脈痙攣或栓塞，皮膚顏色由紅潤變成暗紫色表明為靜脈栓塞，術后48小時內應每2小時觀察一次，與健側肢體相比較，并做好記錄，若發現異常時及時通知醫生處理，本例未發現異常。③組織張力：組織張力即再植肢體恢復血液循環后飽滿程度及彈性。正常情況上，再植肢體有輕度腫脹、彈性好，張力與健側相同或略高于健側，動脈危象時。張力降低，指腹癟陷，皮紋加深；靜脈危象時，張力高，指腹脹滿，皮紋變淺或消失，甚至出現張力性水泡，本例為發現異常。④毛細血管回流測定：毛細血管回流測定和皮膚顏色的變化時早期反映血液循環最直接最迅速受外界干擾最小的兩項指標，并可在核查正常時輕壓再植指體甲床，顏色變白，去除壓迫后1～2秒內顏色變為紅潤；動脈供血不足時，毛細血管充盈時間延遲，動脈栓塞時，毛細血管充盈消失；靜脈回流不暢時，毛細血管充盈時間早期縮短，靜脈完全栓塞時，毛細血管充盈消失。

2.1.5疼痛處理：穩定患者情緒，保持安靜，如有必要，給予鎮靜劑，有條件者，術后可使用自控鎮痛技術，本例病人在術后6小時后，疼痛難忍，遵醫囑給以曲馬多一支肌肉注射，后疼痛緩解，爾后又以雙氯芬酸鈉一粒塞肛一次，后再無使用。

2.1.6藥物治療：再植術后常規使用抗生素、抗凝藥和抗血管痙攣藥。常用藥物有罌粟堿，山莨菪堿和低分子右旋糖酐。本例采用罌粟堿30mg，每天肌肉注射三次，持續三天，每日山莨菪堿5mg加入500ml低分子右旋糖酐溶液中靜脈輸入，應用7天，嚴格輸液速度，保持液體均勻輸入[3]，，藥物治療期間應注意藥物的不良反應，如低分子右旋糖酐可引起全身瘙癢，一些抗生素可出現不典型的過敏反應，山莨菪堿滴注過快可引起脈搏增快、排尿困難等，如出現上述癥狀，應及時通知醫生并給予相應的處理。本例中，病人未出現藥物的不良反應。

2.1.7術后石膏固定的護理：①術后換藥包扎時，指與指之間應以紗布隔開，只露出指端。②抬高患肢10～15厘米，觀察患肢的顏色感覺及末梢毛細血管反應。③保持石膏固定位置和形狀，石膏未干前，少搬動，防止石膏陷入產生壓瘡或石膏折斷。④保持石膏清潔干燥，加強皮膚護理。⑤觀察石膏內傷口滲血情況，注意石膏邊緣皮膚有無發紅或擦傷。⑥指導患者進行肢體功能鍛煉。

2.1.8出院宣教：本例中，由于患者及家屬經濟基礎薄弱，無法承擔高昂的醫療費用，在住院兩周后強烈要求出院，故在患者出院前針對患者自身的情況進行一次健康教育，講明再植指體的恢復與功能鍛煉有直接的關系，而再植指體運動功能康復的好壞直接影響患者的生活質量[4]，指導患者在出院后繼續接受當地醫院的治療，促進功能恢復。①原則：循序漸進，主動，按計劃，不可操之過急。②術后三周內：重點預防和控制感染，改善血液循環，減輕腫脹，促進傷口愈合，未制動關節可輕微的做伸曲運動。③術后4～6周：重點預防關節僵直與肌肉萎縮，促進神經再生，預防肌腱粘連，促進功能恢復，此期骨折愈合尚不牢固，練習患肢屈伸、握拳等，活動時動作要輕柔，并對截斷部位妥善保護。④術后6～8周：骨折已愈合，加強肢體運動和感覺訓練。

2.3心理護理：患者因病情復雜，加之經濟困難，患者賀家屬普遍存在焦慮、緊張情緒，擔心愈后右手功能的恢復程度，尤其恐懼無法承受高昂的醫療費用，針對患者及家屬的心理狀態進行疏導安慰，幫助其分析目前的現實情況，做好

健康教育，緩解家屬的焦慮，促進自我控制和作出決定的能力[5]，在患者及家屬的強烈要求下，同意患者在病情穩定后轉入當地醫院繼續接受治療。

參考文獻

[1]沈蛇鳳斷肢再植術聯合小切口放血治療手指末節離斷患者的護理.護理學雜志.2006（21）：26.呂正學.外科護理學【M】.杭州：浙江出版社，1993：433-434.

[2]梁英，李軍，宋媛，等.多指斷指再植術后運動功能的康復治療【J】.中國康復，2005，（3）：156-157.

[3]呂青，王愛蘭.現代創傷顯微外科護理學雜志【M】北京：人民軍醫出版社，2002：215.

[4]郭愛敏.信息支持對危重病人家屬焦慮的影響【J】.中國心理衛生雜志，2002，16（3）：154-156.