王勝利運用溫陽經方治療老年病的臨床經驗

【摘要】介紹王勝利應用溫陽經方治療老年病四則案例，分別以溫陽養陰安神、溫陽固攝、溫陽養心、溫陽固脫救逆之法治療，臨床取得了顯著療效。

【關鍵詞】溫陽經方；老年病；臨床應用

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0207-02

隨著我國人口老齡化，老年病亦逐漸增多。我院資深醫師王勝利主任從事臨床工作四十余年，長期浸淫于《傷寒雜病論》，對于經方的使用得心應手，積累了豐富的臨床經驗。茲就其使用溫陽經方治療老年病四則案例，報道如下，以饗同道。

1、溫陽養陰安神

吳某某，男，81歲，患者因心煩失眠半年余入院，入院時心煩失眠，甚時整夜不能睡覺，伴頭暈，心慌，胸悶，氣短，足心發熱，雙足放涼地上始舒，舌質偏紅，苔薄白，脈細數；因患者舌質偏紅，脈細數，先辨為陰虛失眠，予天王補心丹化裁，服藥后諸癥反而加重，請腦病科會診，予氯硝安定口服，配合靜脈點滴丹參酮、腦蛋白水解物以改善大腦循環、營養腦細胞，但頭暈，失眠更甚；請王勝利主任醫師會診，考慮患者年老體衰，陽虛及陰所致煩躁失眠，即處茯苓四逆湯方：茯苓30g生曬參15g制附子先煎10g炙甘草10g干姜6g，3劑，每日一劑，分2次溫服，服藥后癥狀無改善，王勝利主任醫師再次查房后，認為藥已中的，然病重藥輕，故效不顯，建議逐漸加大制附子劑量，由20g→30g→40g→50g→60g（均先煎2小時），經一月調治，諸癥明顯好轉，遂停服氯硝安定，已能安然入睡。

按：《傷寒論.辨太陽病脈證并治》第69條曰：“發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”[1]。患者初診辨為陰血虧虛，心神失養，故予天王補心丹滋陰養血，補心安神，因辨證失當，未能抓住要點，故藥后無效；后經王主任指導，始悟患者年過八十，雖未經汗下之誤治，但年事已高，陽氣虧虛，陽虛及陰，致陰陽不交而失眠，遂處以茯苓四逆湯溫陽養陰安神，則陰陽調和而寐自安。

2、溫陽固攝

高某某，女，85歲，因夜尿頻多1年余就診，每晚達7-8次，嚴重影響睡眠，伴盜汗，活動后汗出不多，手足冰涼，乏力，身體消瘦，由人攙扶行走，納食一般，大便尚調，舌質淡，苔薄白，脈沉弱；王勝利主任辨為腎陽虧虛，失于固攝，即予溫陽固攝之法治療，方以《金匱》腎氣丸合縮泉丸化裁，處方如下：制附子先煎10g肉桂10g熟地15g山藥10g山茱萸10g澤瀉6g茯苓6g丹皮6g烏藥10g益智仁15g補骨脂15g桑螵蛸15g，每日一劑，分3次溫服，藥后夜尿稍減，藥已中的，即逐步加大附子劑量，10g→20g→30g→40g→50g→60g（均先煎2小時），調治一月余，患者臨床癥狀明顯改善，每晚僅小便1次，已能安然入睡。

按：《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”[2]。患者年事已高，腎陽虧虛，致膀胱約束無力，故夜尿頻多，以致影響睡眠；方中以大劑量制附子溫補腎陽，使久虧腎陽漸復，膀胱約束功能恢復正常，則水液氣化復常，夜尿明顯減少，故能安然入睡。

3、溫陽養心

高某某，男，72歲，患者因氣短、呼吸困難3年，加重半月入院，伴心悸，乏力，嗜睡，怕冷，納差，二便尚調；查體：心率50次/分，律尚齊，未聞及明顯病理性雜音，舌質暗，邊有齒痕，苔薄白，左脈緩，右脈沉細欲絕；入院后24h動態心電圖示：1.竇性心動過緩，2.左前分支阻滯，3.全程可見兩陣心率<40次/分，符合病竇綜合癥改變；即予營養心肌、改善微循環等法治療，癥狀無改善，請王勝利主任醫師會診，王主任查看病人后，綜合四診資料，考慮為少陰病，予麻黃附子甘草湯合麻黃細辛附子湯化裁以溫陽養心，處方如下：制附子先煎12g炙麻黃10g炙甘草6g細辛3g桂枝10g黃芪20g枳殼10g，每日一劑，分3次溫服，一周后患者癥狀明顯改善，但出現口干欲飲，王主任再次查房后指出，張介賓曾曰“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮……”。即予前方加太子參15g以益氣養陰，使陰陽互生，服藥后患者臨床癥狀明顯好轉，心率達到54-56次/分，兩周后好轉出院。

按：《傷寒論.辨少陰病脈證并治》第301條、302條曰：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無證，故微發汗也。”[3]。患者年老體虛，陽氣虧虛，心失所養，故心悸、氣短；氣虛血運無力，筋脈失養則乏力；清竅失養則嗜睡；氣虛影響肺之宣肅功能，故呼吸困難。患者雖以心悸、氣短、乏力、呼吸困難為主癥，同時伴有嗜睡、脈沉細之少陰病主癥，與兩方病機相同，均為陽虛里寒，故從少陰論治，以附子溫補腎陽，麻黃、細辛共祛深入少陰之寒邪，配合黃芪益氣助陽，桂枝溫經通絡，諸藥合用，溫經散寒通絡，則經絡氣血暢通，故多年痼疾豁然而解。

4、溫陽固脫救逆

劉某某，男，76歲，患者因活動后心悸、呼吸困難5年，再發加重半月入院，伴胸悶、夜間陣發性呼吸困難、不能平臥入睡，雙下肢浮腫，納差，眠差，小便短少，大便微干；既往有42年矽肺病史，24年2型糖尿病病史，4年前并發糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病，6年高血壓病史，2013年患膀胱癌，在我院外科手術治療，病檢示（膀胱）尿路上皮細胞癌，2014年2月患結核性胸膜炎，予利福平、雷米封、乙胺丁醇抗結核治療；入院查體：BP150/80mmHg，神清，精神差，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音減弱，可聞及少許干濕性啰音，心率88次/分，二尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音，腹平軟，肝肋下3橫指，質中，無壓痛，脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性浮腫；舌質淡，苔薄白，脈微細；入院中醫診斷為喘證，予中成藥生脈、黃芪、丹參酮以補氣養陰、活血化瘀，西藥阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，入院第4天患者呼吸困難明顯加重，不能平臥，冷汗淋漓，手足冰涼，查體：BP180/110mmHg，SPO280-97%，神清，精神極差，左肺呼吸音減弱，左下肺第7肋下叩診濁實音，雙肺可聞及干濕性啰音，心率117次/分，律尚齊，二尖瓣可聞及收縮期吹風樣雜音，舌質淡，苔薄白，脈沉細弱而數；根據病情考慮為喘脫危證，予西藥速尿利尿、依那普利降壓對癥治療，急請王勝利主任醫師會診，王主任查看病人后，綜合四診資料，考慮為陰寒內盛、陽氣欲脫之危證，急予通脈四逆湯加味以破陰回陽救逆，處方如下：附子50g（先煎1小時）干姜15g炙甘草15g陳皮9g法夏9g茯苓15g蘇子6g萊菔子6g白芥子6g五味子9g白果9g每日1劑，水煎取汁約300ml，分3次口服，中成藥停用生脈注射液，改用參附注射液以溫陽救逆，經積極搶救，次日患者臨床癥狀有所減輕，SPO2維持在85-96%，心率約90次/分，經中西結合治療5天后，患者病情趨于穩定，行胸腔穿刺抽取胸水700ml，續以前方溫陽補腎散寒、健脾化痰平喘治療，經1月調治，患者臨床癥狀明顯好轉，已能步行近千米，僅活動后輕微氣喘；呼吸困難及雙下肢浮腫消失，好轉出院。

按：《傷寒論.辨少陰病脈證并治》第317條曰：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”[4]。患者年事已高，久病致少陰陽虛，水飲內停泛濫，上凌于心，故心悸，呼吸困難；水飲停聚四肢，則雙下肢浮腫；停聚胸脅，則見胸水；陰寒內盛，格陽于外，致陰陽格絕，虛陽欲脫，則冷汗淋漓，四肢冰涼；舌質淡，苔薄白，脈沉細弱而數則為少陰陰寒內盛、陽虛至極之表現；故以通脈四逆湯破陰回陽，通達內外，配合二陳湯健脾化濕，三子養親湯化痰平喘，諸藥合用，則陽氣漸復，陰寒水飲漸化，治療隨之步入坦途，患者臨床癥狀逐步改善，多年痼疾亦隨之好轉穩定。

體會：《素問.上古上古天真篇第一》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發去。”[5]。老年人隨著年齡增加，其體內陽氣亦漸衰，因此臨床治療老年疾病，應時刻不忘溫補陽氣；陽氣充足，則五臟六腑功能正常，身體平和康健。正如《素問.生氣通天論篇第三》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。……陽氣者，精則養神，柔著養筋。”[6]王勝利主任長期浸淫于《傷寒雜病論》，特別推崇第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”[7]；認為條文以小柴胡湯為例，指出了辨證施治的原則：有是證則用是方。其臨床善抓主癥以辨證施治，執簡馭繁，得心應手。以上四則病例臨床治療或溫陽益陰，或溫陽固攝，或溫陽養心，或溫陽固脫救逆，均取得了令人滿意的臨床效果。其使用溫陽經方治療老年疑難雜病的經驗，值得同仁借鑒。

參考文獻

[1]李培生，劉渡舟.傷寒論講義[M].第1版.上海.上海科學技術出版社出版，1987：60.

[2]李克光，楊百茀.金匱要略講義[M].第1版.上海.上海科學技術出版社出版，1988：72.

[3]李培生，劉渡舟.傷寒論講義[M].第1版.上海.上海科學技術出版社出版，1987：179-180.

[4]李培生，劉渡舟.傷寒論講義[M].第1版.上海.上海科學技術出版社出版，1987：165-166.

[5]程士德，孟景春.內經講義[M].1版.上海科學技術出版社，1987：176.

[6]程士德，孟景春.內經講義[M].1版.上海科學技術出版社，1987：88-90.

[7]李培生，劉渡舟.傷寒論講義[M].1版.上海科學技術出版社，1987：141.