三甲復(fù)評(píng)期某院病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的持續(xù)改進(jìn)

【摘要】本文主要闡述某院在三甲復(fù)評(píng)準(zhǔn)備期間如何通過(guò)一系列有效措施促進(jìn)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的持續(xù)改進(jìn)，以期達(dá)到醫(yī)院三甲評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)條款的要求，順利通過(guò)醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)，同時(shí)以評(píng)審為契機(jī)促進(jìn)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的發(fā)展。主要措施包括完善病案管理制度、積極開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、改善工作流程、提高病案與統(tǒng)計(jì)的信息化管理程度、建立院內(nèi)統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)等五個(gè)方面。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院評(píng)審；病案管理；病案統(tǒng)計(jì)；持續(xù)改進(jìn)

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0712-02

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政部門(mén)為了加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)督管理促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一種有效管理手段。通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，可以強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展[1]。2013年，湖南省開(kāi)始對(duì)全省三甲醫(yī)院進(jìn)行新一輪評(píng)審，我院（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）作為湖南省衛(wèi)生廳直屬的三甲醫(yī)院，目前也正在積極準(zhǔn)備迎接三甲復(fù)評(píng)。病案管理與統(tǒng)計(jì)工作作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，在三甲復(fù)評(píng)中占有一定的分量。但由于歷史原因，我院的病案管理與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作一直不受重視，長(zhǎng)期處于弱勢(shì)地位，因此與湖南省《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中的相關(guān)要求有一定差距，為能順利通過(guò)三甲復(fù)評(píng)，我院采取了一系列措施對(duì)病案管理和統(tǒng)計(jì)工作進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)，并取得了一定的成效。

1完善病案管理制度，促進(jìn)病案及時(shí)歸檔

病案是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的主要檔案資料[2]，病案回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)[3]，然而，多年來(lái)，我院病案歸檔的及時(shí)性一直不太理想，各臨床科室總是以工作忙沒(méi)時(shí)間寫(xiě)病例為理由，不按時(shí)歸檔出院病案。病案歸檔時(shí)間的拖延不僅影響了病案服務(wù)能力，同時(shí)也制約了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的順利進(jìn)行，使統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)效性大打折扣，也給統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)上報(bào)（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)）帶來(lái)壓力，如何促進(jìn)病案及時(shí)歸檔成為信息統(tǒng)計(jì)科（由病案室和統(tǒng)計(jì)室組成）迫切需要解決的重要問(wèn)題。為了改善這一現(xiàn)狀，醫(yī)院通過(guò)病案管理委員會(huì)對(duì)以前的病案管理制度進(jìn)行了修改和完善，明確規(guī)定出院病案必須5天之內(nèi)歸檔并落實(shí)病案歸檔獎(jiǎng)懲措施。病案室每月中旬都會(huì)對(duì)上個(gè)月各臨床科室出院病案的歸檔情況進(jìn)行精確統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行科室排名；統(tǒng)計(jì)結(jié)果在反饋給各個(gè)臨床科室的同時(shí)還在醫(yī)院內(nèi)部的OA網(wǎng)進(jìn)行公示，并依據(jù)醫(yī)院最新的病案管理制度對(duì)出院病案歸檔較好的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)出院病案歸檔較差的科室實(shí)行罰款懲罰。于此同時(shí)統(tǒng)計(jì)室協(xié)助病案室通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)當(dāng)月出院病案的歸檔情況進(jìn)行隨機(jī)抽查，每次抽查50～100份，對(duì)沒(méi)有按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)歸檔病案的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士罰款到個(gè)人，扣除當(dāng)月一定數(shù)目的獎(jiǎng)金，也在醫(yī)院內(nèi)部的OA網(wǎng)進(jìn)行公示。這些舉措施行一段時(shí)間后，出院病案歸檔的總體情況逐漸好轉(zhuǎn)，病案平均歸檔天數(shù)明顯縮短，已基本達(dá)到三甲醫(yī)院評(píng)審要求（湖南省《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》4.27.2.6的C條款：患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%）。病案歸檔情況的改善，不僅加快了病案室的工作進(jìn)程，也使統(tǒng)計(jì)室每月出統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)間得以提前，為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)反饋和及時(shí)上報(bào)奠定了基礎(chǔ)。

2積極開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病案與統(tǒng)計(jì)人員專業(yè)技能

病案管理人員與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與專業(yè)技能直接決定著病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量。長(zhǎng)期以來(lái)，多數(shù)醫(yī)院病案與統(tǒng)計(jì)人員都是從醫(yī)護(hù)崗位轉(zhuǎn)職的人員[4]很少有專業(yè)對(duì)口的高校畢業(yè)生。近年來(lái)，為了改善人員結(jié)構(gòu)，我院統(tǒng)計(jì)室和病案室陸續(xù)引進(jìn)相關(guān)專業(yè)的年輕大學(xué)生，為病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的長(zhǎng)期發(fā)展儲(chǔ)備人才。于此同時(shí)，為了進(jìn)一步提高病案與統(tǒng)計(jì)人員的專業(yè)技術(shù)水平，我院信息統(tǒng)計(jì)科（由病案室與統(tǒng)計(jì)室組成）積極支持科室人員外出參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，此外還不定時(shí)地在科內(nèi)開(kāi)展各種形式的業(yè)務(wù)交流學(xué)習(xí)活動(dòng)。

2.1有計(jì)劃地安排人員外出學(xué)習(xí)我院積極支持、鼓勵(lì)病案管理和統(tǒng)計(jì)人員參加上級(jí)行政部門(mén)組織的各種形式的培訓(xùn)，如衛(wèi)生廳組織的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年會(huì)，病案管理年會(huì)、病案統(tǒng)計(jì)人員培訓(xùn)班等，除此之外，信息統(tǒng)計(jì)科還根據(jù)不同時(shí)期工作的需要有計(jì)劃地安排人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，例如病案室已有兩名老師分別在湖南湘雅醫(yī)院、北京某醫(yī)院進(jìn)修過(guò)，有五位老師先后參加過(guò)全國(guó)性的國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作編碼培訓(xùn)班，并順利通過(guò)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)組織的國(guó)際疾病分類能力認(rèn)證考試，取得編碼員資格證；統(tǒng)計(jì)室也有兩位老師分別在湘雅附一醫(yī)院、湘雅附二醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)過(guò)一段時(shí)間。通過(guò)外出交流學(xué)習(xí)，優(yōu)秀的管理理念和工作經(jīng)驗(yàn)被及時(shí)引進(jìn)，使我院病案室和統(tǒng)計(jì)室的工作能夠與時(shí)俱進(jìn)，在省內(nèi)位于先進(jìn)水平，病案管理和統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)技能和綜合素質(zhì)也得到明顯提高。

2.2不定時(shí)地組織科內(nèi)學(xué)習(xí)活動(dòng)為了加強(qiáng)內(nèi)部人員的經(jīng)驗(yàn)交流，信息統(tǒng)計(jì)科在科主任的主持下經(jīng)常不定時(shí)地組織科內(nèi)學(xué)習(xí)活動(dòng)，如組織疑難疾病、手術(shù)編碼討論會(huì)，發(fā)揮集體智慧解決平時(shí)在編碼工作中遇到的編碼問(wèn)題，保證疾病和手術(shù)編碼的準(zhǔn)確率；安排參加過(guò)院外培訓(xùn)的人員以講課的形式，向全科人員傳達(dá)學(xué)習(xí)內(nèi)容，分享學(xué)習(xí)心得等。這些科內(nèi)學(xué)習(xí)活動(dòng)不僅增加了同事間的工作交流機(jī)會(huì)，也增強(qiáng)了科室內(nèi)部凝聚力并有效促進(jìn)了病案管理和統(tǒng)計(jì)人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

3引進(jìn)新方法和新設(shè)備，改善工作流程

3.1改進(jìn)病案管理方式隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，病案資料數(shù)量激增，如何有效地保存和管理好病案成為新的難題。為了解決這一難題，我院積極探索新的病案管理方式，率先在湖南衡陽(yáng)地區(qū)實(shí)行病案資料第三方托管，將大量的紙質(zhì)出院病歷交由專門(mén)的公司管理，所有托管的病歷資料都事先進(jìn)行掃描，以方便醫(yī)護(hù)人員和病人家屬查閱。病案資料第三方托管的施行一方面可以督促醫(yī)護(hù)人員及時(shí)認(rèn)真完成病歷，防止醫(yī)護(hù)人員在病案歸檔后還反復(fù)修改病歷，另一方面也減輕了病案管理人員的工作負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院節(jié)省了人力資源和病歷庫(kù)存空間。

3.2更新硬件設(shè)備為了提高工作效率，信息統(tǒng)計(jì)科對(duì)科內(nèi)的一些陳舊設(shè)備進(jìn)行了更新，并引進(jìn)了一些新的設(shè)備。病案室新買(mǎi)了復(fù)印機(jī)，復(fù)印質(zhì)量和復(fù)印速度在一定程度上得到了提高，從而使病歷復(fù)印工作效率大大提高，有效改善了病歷復(fù)印接待窗口排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象，為前來(lái)復(fù)印病歷的病人及病人家屬節(jié)省了等候時(shí)間，增強(qiáng)了患者滿意度；此外病案室還新引進(jìn)了條碼掃描儀，對(duì)所有出院病案進(jìn)行條碼管理，每份出院病歷都有條碼標(biāo)示，凡歸檔到病案室的出院病歷經(jīng)掃描儀直接掃描入庫(kù)（歸檔管理信息系統(tǒng)），非常快捷方便，省去了以往由病案管理人員手工登記歸檔病案的環(huán)節(jié)，使歸檔工作流程得以改善。統(tǒng)計(jì)室則更新了報(bào)表打印機(jī)，提高了報(bào)表資料的打印速度并明顯減少了報(bào)表打印效果不理想的現(xiàn)象。

4加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)的軟件管理，提高信息化程度

病案管理與統(tǒng)計(jì)工作的改進(jìn)在一定程度上依賴醫(yī)院信息化程度，我院的信息化建設(shè)起步早但發(fā)展速度較慢，又由于科室設(shè)置的特殊性（微機(jī)中心隸屬設(shè)備科，不屬于信息統(tǒng)計(jì)科，信息統(tǒng)計(jì)科只有病案室和統(tǒng)計(jì)室組成），導(dǎo)致病案室與統(tǒng)計(jì)室成為信息化孤島，多年來(lái)病案管理與統(tǒng)計(jì)人員都沒(méi)有有效利用醫(yī)院的HIS信息，只單純使用病案統(tǒng)計(jì)信息管理系統(tǒng)軟件，大部分病歷首頁(yè)信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)主要依靠手工錄入，而非自動(dòng)上傳，再加上之前醫(yī)院一直未使用電子病案系統(tǒng)，病案管理以紙質(zhì)病歷為主，管理方式比較原始，整體信息化程度一直處于較低水平。而申請(qǐng)醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)的第一張門(mén)票就是醫(yī)院的信息化建設(shè)，門(mén)票拿不到，就沒(méi)有資格進(jìn)入下一步的評(píng)審程序，為此，我院于2013年4月正式全面啟用電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)使用穩(wěn)定后不久就相繼建立了病案統(tǒng)計(jì)信息管理系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS的接口，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)的信息共享，病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)的大量數(shù)據(jù)可以自動(dòng)從HIS的工作站及電子病歷系統(tǒng)提取，病案室與統(tǒng)計(jì)室原始的手工錄入工作任務(wù)隨之驟減，病案管理與統(tǒng)計(jì)人員的信息訪問(wèn)權(quán)限與信息使用權(quán)限也進(jìn)一步擴(kuò)大，病案管理與統(tǒng)計(jì)工作步入了新的軟件管理階段。此外，根據(jù)評(píng)審要求，病案室還新建了病案示蹤系統(tǒng)，用以控制每份病案的去向，為及時(shí)獲取和查閱病案提供了保障，也進(jìn)一步提高了病案管理與統(tǒng)計(jì)的信息化程度。

5建立院內(nèi)統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制

數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計(jì)工作的生命[5]，要提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性必須加強(qiáng)數(shù)據(jù)核查和監(jiān)控工作[6]。為此，我院建立了覆蓋全院范圍的統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)，每個(gè)科室設(shè)1-2名兼職統(tǒng)計(jì)員，每位兼職統(tǒng)計(jì)員都是統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)的信息節(jié)點(diǎn)，負(fù)責(zé)各自科室原始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的審核與報(bào)送。信息統(tǒng)計(jì)科設(shè)專職統(tǒng)計(jì)員負(fù)責(zé)與各科室兼職統(tǒng)計(jì)員聯(lián)絡(luò)，匯總整理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行邏輯審核。院內(nèi)統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)的建立，為分散的統(tǒng)計(jì)信息從下而上暢通無(wú)阻地運(yùn)行和匯總提供了綠色通道，從而使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作得以順利地進(jìn)行。此外，我院還建立了信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制，實(shí)行誰(shuí)報(bào)數(shù)據(jù)誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，依據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度對(duì)院內(nèi)錯(cuò)報(bào)、假報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)人員進(jìn)行問(wèn)責(zé)處罰，從而從根本上保證了數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。另一方面，統(tǒng)計(jì)室專職統(tǒng)計(jì)員在向衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)，需將匯總數(shù)據(jù)交給科室主任審核，經(jīng)審核無(wú)誤后方可上報(bào)。信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制的制定進(jìn)一步明確了統(tǒng)計(jì)人員的職責(zé)，確保了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

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