肺結(jié)核大咯血患者的觀察與急救護(hù)理探討

【摘要】探討肺結(jié)核大咯血的觀察及急救護(hù)理，通過加強(qiáng)肺結(jié)核患者咯血前誘因與先兆的觀察，充分做好搶救準(zhǔn)備，在發(fā)生大咯血時(shí)實(shí)施積極有效的急救護(hù)理措施，能夠防止大咯血窒息、失血性休克導(dǎo)致的死亡，提高患者的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；大咯血；觀察；急救護(hù)理；窒息

【中圖分類號(hào)】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0360-02

引言

肺結(jié)核大咯血是肺科的急癥之一，可引起失血性休克、窒息等而造成死亡，因此，對(duì)肺結(jié)核大咯血患者加強(qiáng)臨床觀察及護(hù)理非常重要。咯血是肺結(jié)核病常見的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是發(fā)病急，如搶救不及時(shí)可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息、失血性休克和呼吸衰竭而危及生命。一般每日咯血量在100mL以下者為少量咯血，100～300mL為中量咯血，一次咯血300mL或24h咯血量>500mL者為大咯血[1]。大咯血多見于結(jié)核空洞內(nèi)小動(dòng)脈破裂的患者，可造成窒息或者失血性休克，其中塞息是造成咯血患者死亡的主要原因。因此，如何有效地防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護(hù)理的關(guān)鍵。選取本科室2014年1～9月共收治肺結(jié)核患者30例，其中24h咯血量>500mL以上者5例，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，收到了滿意的療效，現(xiàn)將患者的觀察護(hù)理及急救護(hù)理介紹如下。

1臨床表現(xiàn)

少量咯血時(shí)，患者痰中帶血絲、血塊，咯血前患者可有精神倦怠無力、喉癢、胸悶、咳嗽、易煩躁；大量咯血時(shí)，患者常感覺有腥氣味，表現(xiàn)有精神緊張、焦慮、全身無力、頭暈、心慌，面色蒼白、四肢發(fā)涼、脈搏加快、咳嗽劇烈，有的患者可突然發(fā)生面色青紫、煩躁不安及呼吸急促、牙關(guān)緊閉、呼吸停止等窒息征象。

2護(hù)理

2.1咯血誘因咯血的患者都有一定的誘因，如情緒激動(dòng)而大咯血、烈日暴曬后大咯血、異味氣體刺激引起剛烈咳嗽而咯血、繁重勞累后咯血、結(jié)核病灶較大合并感染而大咯血。

2.2大咯血先兆觀察經(jīng)過臨床觀察，多數(shù)患者在咳血前有先兆癥狀，最常見的癥狀有咽喉部發(fā)癢、咽喉部異物感或阻塞感、劇烈咳嗽、胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱、呼吸困難，其次有情緒異常、煩躁、緊張感、恐懼感、惡心、嘔吐或呃逆、口干、口渴或者口中怪味、皮膚瘙癢、上腹部疼痛等，其中以胸部不適感或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多。先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時(shí)間長短不一，口感咸或甜者多在3—5min內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇、胸內(nèi)發(fā)熱者多在30rain內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1h內(nèi)出現(xiàn)大咯血，個(gè)別患者可長達(dá)12h。因此在患者入院后，首先要了解咯血患者有無咯血先兆癥狀，經(jīng)常深入病室了解患者的病情，詢問有何不適，仔細(xì)觀察患者的病情變化。一但發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，應(yīng)立即囑咐患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，并及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血藥物，使咯血得到早期治療。

2.3護(hù)理對(duì)策

2.3.1一般護(hù)理

咯血患者的居室應(yīng)保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽光充足。咯血尤以初春為多。生活上如果注意預(yù)防，可以把誘發(fā)咯血的因素降低到最低限度，其注意要點(diǎn)是：（1）注意氣候與咯血的關(guān)系；（2）注意生活規(guī)律；（3）注意穩(wěn)定情緒；（4）避免吸煙、飲酒和進(jìn)食過咸、過辣、過冷、過熱、脂肪過多、易產(chǎn)氣的食物。如有大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后，可給半流質(zhì)飲食。

2.3.2體位護(hù)理

大咯血患者體位非常重要，以保持呼吸道通暢和健側(cè)肺功能為原則。立即囑患者頭低足高患側(cè)臥位，避免血流向健側(cè)肺。醫(yī)護(hù)人員托起患者下頜并拍擊背部，使血盡量排出。

2.3.3心理護(hù)理

咯血患者的心理狀態(tài)可隨患者的文化素質(zhì)、年齡、職業(yè)、病情的反復(fù)與否而不同。文化素質(zhì)較高的患者多有多愁善感、情緒不穩(wěn)定、急躁，但他們易接受宣傳教育，自覺配合搶救治療。文化素質(zhì)較低者悟性較差、較固執(zhí)，初次住院的患者比較麻痹大意，對(duì)先兆癥狀不敏感，一旦大咯出時(shí)又驚慌恐懼。反復(fù)咯血的患者比較有經(jīng)驗(yàn)，善于發(fā)現(xiàn)先兆，思想有準(zhǔn)備，一旦發(fā)生咯血較鎮(zhèn)靜。年老體弱的患者多有悲觀失望的情緒。因此，我們強(qiáng)調(diào)因人而異做心理護(hù)理工作。首先做好安慰工作讓患者鎮(zhèn)靜下來，使其積極配合搶救治療，必要時(shí)對(duì)嚴(yán)重?zé)┰瓴话驳幕颊呓o予安定l0mg肌肉注射，使之鎮(zhèn)靜。確立醫(yī)學(xué)心理學(xué)在防治疾病中的重要地位，根據(jù)患者的不同心態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，妥善調(diào)整患者心理，穩(wěn)定患者情緒。注意咯血后紙巾遮蓋痰盂，擦凈口角血跡，以減少對(duì)患者的不良刺激；協(xié)助患者漱口，消除口腔內(nèi)異味。夜間不能入睡時(shí)，酌情使用鎮(zhèn)定劑，必要時(shí)守在床旁，盡量滿足患者的合理要求。

2.3.4大咯血時(shí)的護(hù)理

患者發(fā)生大咯血時(shí)，在做心理護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者輕呼吸和輕咳嗽，不可屏氣，務(wù)必將血咳出而不要咽下，必要時(shí)吸出氣道內(nèi)的血液、唾液及痰液。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣短、紫紺、煩躁、面色蒼白、出冷汗時(shí)，說明有窒息發(fā)生，應(yīng)立即搶救。搶救時(shí)應(yīng)當(dāng)讓患者患側(cè)臥位、頭低足高，一邊安慰患者，鼓勵(lì)患者將血吐出來，或輕拍患者背部協(xié)助他將血排出；另外要向護(hù)士和醫(yī)師發(fā)出呼救，當(dāng)其他護(hù)士趕到現(xiàn)場時(shí)，就應(yīng)當(dāng)迅速建立靜脈通道，給予輸液和使用止血藥。常選擇垂體后葉素加常規(guī)止血藥配合治療，垂體后葉素注射液10～20U加入5%葡萄糖250mL進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，但對(duì)高齡患者或高血壓、冠心病患者應(yīng)慎用或改用其它止血藥；出血量大者可以考慮輸同型血，輸血既可解決急性失血帶來的血容量不足的問題，又對(duì)止血有幫助，但輸血速度不宜過快，量不宜過多。

2.3.5大咯血時(shí)窒息的搶救

大咯血要預(yù)防窒息的發(fā)生，窒息來不及搶救常導(dǎo)致猝死，一旦發(fā)生窒息應(yīng)及時(shí)搶救。當(dāng)大咯血患者出現(xiàn)胸悶氣促、咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織時(shí)應(yīng)想到是窒息先兆，繼而患者可能出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、發(fā)紺、噴射出血突然中止、呼吸變得淺促就是發(fā)生窒息，這時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速通暢呼吸道，清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊，迅速抱住患者上身至床緣，保持頭低足高位，拍患者背部幫助將血塊或壞死組織排出體外，清醒的患者囑其張口，將手指伸人口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來，神志不清的患者用開口器使患者張口，用吸痰管以負(fù)壓吸出氣管、支氣管內(nèi)的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。深部血塊堵塞時(shí)，立即用吸引器或纖維支氣管鏡清除深部氣管淤血或血塊，同時(shí)給予大流量吸氧（4～6L/min），并應(yīng)用止血藥和呼吸興奮劑。休克患者應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，以全血為好，緊急時(shí)可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭時(shí)加用呼吸機(jī)。咳血過程中應(yīng)密切觀察患者的生命指征及咯血的量、顏色、性質(zhì)等，做好護(hù)理記錄。窒息解除之后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及心律等，因?yàn)橹舷⒃斐奢^長時(shí)間的缺血，容易出現(xiàn)腦水腫、心力衰竭。只有通過密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)癥狀并及時(shí)處理，才能使患者全面康復(fù)。

2.3.6基礎(chǔ)護(hù)理

大咯血時(shí)要禁食并絕對(duì)臥床休息，待咳血停止后給予溫涼、營養(yǎng)豐富、清淡的流質(zhì)飲食，食量由少逐漸增加，囑其多食新鮮水果及含纖維生素豐富的易消化的食物，注意不吃刺激性食物，避免引起反射性咳嗽。要保持消化道的通暢，防止便秘。對(duì)于便秘的患者囑其多喝蜂蜜水、吃香蕉等，但糖尿病患者除外，必要時(shí)給予開塞露或果導(dǎo)。

2.3.7加強(qiáng)健康知識(shí)宣教

患者咯血期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，指導(dǎo)其床上大小便，并保持室內(nèi)安靜。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)態(tài)度影響著患者的行為和生理狀態(tài)。向患者及家屬講解肺結(jié)核的病因、特點(diǎn)、傳播途徑、發(fā)病過程等知識(shí)及藥物的作用、不良反應(yīng)，早期、聯(lián)合、正規(guī)、足量、全程用藥的重要性，隔離的意義與方法，營養(yǎng)與休息對(duì)疾病康復(fù)的作用等，使患者了解疾病的有關(guān)知識(shí)，減輕或消除患者的不良心理，積極配合隔離和治療。

3討論

肺結(jié)核大咯血的發(fā)生與肺結(jié)核病變進(jìn)展導(dǎo)致肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加、病變部位小血管受侵蝕、空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和較大血管破裂等有關(guān)。肺結(jié)核伴發(fā)大咯血誘因很多，包括情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、頻繁運(yùn)動(dòng)等[3]，通過45例咯血患者的自我感覺、發(fā)生過程、臨床癥狀和我們自己的實(shí)踐認(rèn)為，結(jié)核患者在咯血開始時(shí)，往往出現(xiàn)一些典型的共同癥狀，即胸悶、胸痛、胸部感覺有響聲、自己可以聞到血腥味、出血的部位發(fā)熱，繼而出現(xiàn)大咯血。把這樣的癥狀稱之為咯血的順序癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)意味著大咯血即將開始，要準(zhǔn)備好治療和搶救的一切應(yīng)急措施，并告訴患者注意事項(xiàng)。在護(hù)理工作中要以人為本，不但要有較強(qiáng)的同情心、高度責(zé)任感和精湛護(hù)理技術(shù)，而且還要將三者結(jié)合起來，并根據(jù)患者的需求，進(jìn)行全程、綜合、重點(diǎn)、連續(xù)性的健康教育，才能真正做到細(xì)心觀察、耐心解釋、精心護(hù)理，為肺結(jié)核的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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