PFNA聯合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的回顧性分析

【摘要】目的探討PFNA聯合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年3月至2013年3月應用PFNA治療43例股骨粗隆間骨折資料，采用牽引床牽引、有限切開或閉合復位，復位后均行PFNA固定治療。術后常規口服阿侖膦酸鈉，采用雙能X線骨密度儀，測量健側髖部骨密度。記錄臨床和影像學結果，根據改良Harris髖關節功能評分標準，評價術后髖關節功能。結果43例骨折復位均在透視下進行，其中閉合復位33例，有限切開復位10例。術后40例患者均獲12～36個月隨訪。末次隨訪時髖關節功能按改良Harris評分標準為81～93分，平均86.2分。和術前相比，術后健側髖部骨密度T值有明顯提高。結論PFNA聯合阿侖膦酸鈉治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折具有術后恢復好，并發癥少等優點，同時能防治骨質疏松癥，降低再次骨折的風險，提高患者生活質量。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折PFNA阿侖膦酸鈉

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0161-01

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，在我院收治的200例中，有43例為80歲以上的不穩定型股骨粗隆間骨折，發病率占整個股骨粗隆間骨折的21.5%，43例全部用股骨近端防旋髓內釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）聯合阿侖膦酸鈉治療，取得滿意的效果，現報道如下：

1材料和方法

1.1一般資料

本組男14例，女29例。年齡80歲～95歲，平均84.1歲。左側24例，右側19例。按AO/OTA分型：A2.3型35例，A3.1型4例，A3.2型，3例，A3.3型1例。致傷原因：摔傷43例。43例都合并嚴重骨質疏松；存在合并傷5例，其中橈骨遠端骨折4例，髕骨骨折1例；合并有其他系統慢性疾病27例，其中心血管疾病16例，呼吸系統疾病9例，糖尿病2例。均在傷后5～10d手術，平均7.8天。

1.2術前準備

入院后常規拍攝髖部正位片及CT掃描判定骨折分型及骨質疏松程度等。全面評估患者的全身情況，對內科合并癥進行必要的治療，使患者能夠耐受手術，術前半小時預防性使用抗生素。

1.3手術方法

采用硬膜外、腰硬聯合或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引手術床上，患肢內收100～150牽引復位后，常規消毒鋪敷，取髖部縱切口5cm暴露大粗隆頂點，透視下開髓，順開口處插入導針致遠端髓腔，順導針開髓后插入股骨近端髓內釘，上下調整位置合適，安裝瞄準器打入頭頸部導針，正側位透視下見導針位置良好，順導針開髓后打入螺旋刀片并擰緊，遠端靜力鎖定，檢查骨折固定牢固，再次正側位透視見骨折及髓內釘位置良好，沖洗切開口并逐層縫合。

1.4術后處理

術后常規使用抗生素2～3d預防感染，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成。術后1d開始股四頭肌等長收縮和踝關節主動屈伸鍛煉，術后3d配合CPM行髖、膝關節功能鍛煉。術后前3d應注意隱性失血量，嚴密監測血紅蛋白的變化情況，正確估計隱性失血量，及時輸血、輸液以糾正患者術后的嚴重失血程度[1]，本組輸血14例。視個體情況，術后2～6周扶拐下地，逐步負重行走。

術后常規口服阿侖膦酸鈉，每周1次，每次1片。術后1、3、6、12個月門診復查X線片，觀察骨折愈合情況。采用美國GE公司生產的雙能X線骨密度儀，分別于術前、術后6個月、1年測量健側髖部骨密度。

2結果

本組骨折復位均在透視下進行，其中閉合復位33例，有限切開復位10例，骨水泥增強4例，植骨1例。手術時間35～180min，平均60.5min；術中失血量50～700ml，平均141.2ml。切口均一期愈合，骨折愈合時間為4～9個月，平均5.8個月?；颊咝g后1周內常規攝髖部正位、患髖側位。術后1例因心梗死亡被排除，2例失訪，40例患者均獲得12～36個月的隨訪，平均16.5個月。末次隨訪時本組有2例發生螺旋刀片穿出股骨頭，1例行翻修手術。髖關節功能按Harris評分標準為81～93分，平均86.2分，其中優15例，良23例，可5例，優良率為88.4%。和術前相比，術后6個月、1年健側髖部骨密度T值有明顯提高。

3討論

股骨粗隆間骨折是80歲以上老年常見的髖部骨折，因高齡患者多合并有嚴重骨質疏松，故骨折多為不穩定型，且多伴有嚴重的內科疾病，若保守治療，則易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等臥床并發癥，對高齡患者是致命打擊，故提倡早期手術治療，盡早下床活動，功能鍛煉，減少臥床并發癥。

股骨粗隆間骨折的內固定方式較多，主要分為釘板固定系統（如DHS）和髓內固定系統[如Gamma釘和股骨近端防旋髓內釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）]。前者主要用于穩定性骨折，而后者可用于所有骨折。對于不穩定型股骨粗隆間骨折，髓內固定系統具有可靠的生物力學穩定性，應優先選擇。PFNA是一種主要針對骨質疏松病人的新型髓內固定系統。它具有操作簡單、創傷小、出血少、手術時間短、并發癥少、愈合率較高等優點，尤其適用于高齡骨質疏松不穩定的股骨粗隆間骨折[2]。螺旋刀片通過壓緊骨松質形成釘道，骨量丟失少，明顯提高了刀片周圍骨質的密度和把持力，生物力學實驗已證實[3]，被壓緊的骨松質能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩定性，更好地防止股骨頭旋轉和塌陷，與螺釘固定系統相比，明顯提高了抗拔出力。由于螺旋刀片是四邊形，打入股骨頸后，增加了骨質的接觸面積，有很好的防旋作用，因螺旋刀片可以自動鎖定，只要打入并鎖定后，自身不會再旋轉，也防止了股骨頭的旋轉。

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見的髖部骨質疏松性骨折。骨質疏松性骨折后若忽視骨質疏松的治療，后期可能會出現內固定失效及其他部位的再骨折等問題[4]。通過內固定術后規律服用1年抗骨質疏松藥，骨密度測量發現髖部骨密度T值明顯提高，患者的生活質量得到明顯提高。因此內固定術后應用阿侖膦酸鈉可以有效防治骨質疏松癥，骨質疏松性骨折的發生率顯著降低[5]。

阿侖膦酸鈉片通過多種作用機制對骨質疏松有益。它可抑制破骨過程、維持骨結構、改善礦化程度、增加皮質厚度和骨密度從而提高骨強度，減輕和預防骨質疏松，有效降低椎體、髖骨和其他部位的骨折危險，也是唯一有效降低全身各部位（尤其是髖部）風險的藥物。

綜上所述，本研究我們發現應用PFNA治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折，術后聯合應用阿侖膦酸鈉，具有術后恢復好，并發癥少等優點，同時能防治骨質疏松癥，降低再次骨折的風險，提高患者生活質量，具有良好的臨床適用性，值得進一步研究推廣。

參考文獻

[1]馮剛，潘志軍，葉有晨.股骨轉子見骨折圍手術期隱性失血的研究.中華骨科雜志，2012，32（7）：648-653.

[2]劉建斌，王棟，趙法章，等.PFNA治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折.中國骨質疏松雜志，2011，17（6）：529-531.

[3]DomingoLJ，CeciliaD，HerreraA，etal.Trochantericfracturestreatedwithaproximalfemoralnail[J].IntOrthop，2001，25（5）：298-301.

[4]GoldhahnJ，LittleD，MitchellP，etal.Evidenceforanti-osteoporosistherapyinacutefracturesituations-recommendationsofamultidisciplinaryworkshopoftheinternationalsocietyforfracturerepair.Bone，2010，46：267-271.

[5]AdamiS，BragaV，FracassiE，etal.Chronicintracenousaminobisphosphonatetherapyincreaseshigh-densitylipoproteincholesterolanddecreaseslowdensitylipoproteincholesterol.JBoneMinRes，2000，15：599-604.