BENTALL手術治療主動脈瓣病變合并升主動脈瘤樣擴張臨床分析

【摘要】目的：總結和探討Bentall手術治療主動脈病變合并升主動脈瘤樣擴張的臨床經驗。方法：回顧分析2012年02月-2014年02月施行Bentall手術15例的患者，其中合并馬凡氏綜合征9例，主動脈瓣二葉式畸形合并升主動脈瘤樣擴張6例，術前心功能（NYHA）Ⅱ級10例、Ⅲ級5例。結果：全組未出現死亡病例；術后并發癥：低心排出量綜合征1例，腎功能不全1例。術后隨訪15例，時間3-28個月，均恢復良好，心功能在I一Ⅱ級。結論：Bentall手術治療主動脈瓣病變合并的升主動脈瘤樣擴張患者的遠期療效確切，提高手術技巧、減少體外循環及深低溫停循環時間、使用瘤囊-右心房內引流術減少止血時間，保證移植后冠脈血供是提高手術成功率的關鍵。

【關鍵詞】升主動脈瘤；主動脈瓣關閉不全；Bentall手術

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0204-02

主動脈瓣病變合并升主動脈瘤是臨床上致死率較高的一種疾病。一旦形成，直徑和范圍都在不斷的擴大，最終破裂而死，臨床上主動脈二葉瓣畸形常合并有升主動脈瘤樣擴張[1]，這些患者需要在置換主動脈瓣的同時，需要手術處理瘤樣擴張的升主動脈。1968年Bentall和DeBono[2]介紹了用升主動脈置換和主動脈瓣置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全，現在Bentall手術已成為主動脈瓣病變和合并升主動脈瘤樣擴張的首選術式。我院對這類患者施行了Bentall手術，現總結其手術方法及臨床經驗，評價患者術后效果，總結檢驗如下。

1材料和方法

1.1一般資料自2012年01月一2014年01月，共施行Bentall手術15例，男8例，女7例，年齡38-70歲，平均（54±10）歲。患者術前心功能（NYHA）Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。所有患者術前均行超聲心動圖檢查和胸部CT診斷明確，<55%6例、>55%4例。瘤體最大直徑為50mm-68mm，8例5O歲以上患者行冠狀動脈造影（CAG），1例患者提示前降支狹窄，術中同時行前降支冠脈搭橋術。

1.2手術方法患者取仰臥位，采用深低溫停循環施行手術。靜脈引流管經右心房或上、下腔靜脈插入，動脈灌注管根據輔助檢查及術中，觀察升主動脈病變程度及瘤體范圍而決定。其中10例行升主動脈插管，5例行股動脈插管。常規置入左心引流管。當患者鼻溫降至22-24℃時，在靠近頭臂干近心端處阻斷升主動脈，在升主動脈的前壁\"工\"字形切開瘤體，首先探查左右冠狀動脈開口，冠狀動脈開口處順行灌注4：1冷含血心臟停跳液，術中常規行間斷逆行灌注，心包腔置冰屑降溫。根據術中測量主動脈瓣環直徑及無病變部位的主動脈直徑，確定帶瓣管道型號，并吻合帶瓣管道近端。然后在人工血管與冠狀動脈開口相對應處，用電灼器制備一直徑約12mm左右的圓形開口，連續縫合冠狀動脈和人工血管，先左后右，完成冠狀動脈開口移植；人工血管與主動脈近心端縫閉前，徹底排氣，開放升主動脈阻斷鉗。心臟復跳后，再次檢查各個吻合口處滲血情況。修剪主動脈瘤壁，并縫蓋在人工血管外面加強止血，自遠心端開始將囊瘤縫在人工血管外面.并與右心耳吻合。如術中發現瘤壁不足，采用心包補片。術畢維持血壓在100-120/60-70mmHg，同時注意心律、心率（HR）和ST段變化。保持引流管通暢，并注意患者引流情況。全組患者主動脈阻斷時間為112-142min，平均（129.0±9.1）min，全組患者體外循環時間為165-278min，平均（201.4±39.4）min。

2結果

2.1治療結果15例病人中，術后未出現死亡病人，術后恢復良好。其中一例患者術中行前降支冠狀動脈旁路移植術1例。術后無二次開胸止血，術后24h引流量201-688ml，平均（376±139）ml；術后患者呼吸機帶管時間4-163h，平均時間（20±28）h；重癥監護治療時間1-5天，平均時間2.8天。術后出現兩例并發癥：一例是患者術后低心排出量，使用大劑量血管活性藥物，一例患者出現術后急性腎功能不全經過床邊血透后，腎功能恢復正常后出院。

2.2隨訪出院后通過對患者電話和門診超聲心動圖檢查評價治療效果，隨訪共15例，隨訪時間3-28個月術后三個月至門診復查超聲心動圖檢查。病人終身抗凝，維持INR在2.0-2.5，門診定期復查凝血功能。目前患者均恢復良好，心功能在I一Ⅱ級。

3討論

升主動脈瘤樣擴張是指升主動脈直徑擴張超過正常直徑，有的甚至超過兩倍以上，升主動脈瘤樣擴張常合并有主動脈瓣病變，尤其是主動脈瓣二瓣化畸形。其主要原因是血流動力學異常和主動脈自身的病理解剖學改變包括主動脈壁中層破損，管壁薄弱，在血壓驟然升高時，極易造成血管破裂，從而造成患者死亡。如果病變累及主動脈瓣，從而出現關閉不全，血液返流，增加左心室負擔，出現心功能損害，最終可導致左心衰竭和肺水腫。

Sievers等[1]報道304例二葉主動脈瓣手術病人中，升主動脈瘤（直徑>50mm）者29.6%。而本組10例手術病人中二葉主動脈瓣占30%。當主動脈瓣病變需要手術時，一般認為升主動脈擴張的直徑超過50mm時就需要處理升主動脈，否則術后有27%的患者出現主動脈夾層。Borger等[3]主張主動脈直徑>45mm時，必須同時手術處理。本組病人升主動脈直徑50mm-68mm，平均為（58.5±7.6）mm。我們認為，如果患者年齡<65歲的病人行AVR時，如升主動脈直徑≥45mm，必須同時手術處理升主動脈，此類病人術后預期生存時間長，如未同時手術，術后仍可能因主動脈繼續擴張需二次手術，甚至并發主動脈夾層。而對于65歲以上病人，術后預期生存時間相對較短，可以根據患者的一般狀況決定是否需要手術處理升主動脈瘤。

目前，主動脈瓣病變合并升主動脈瘤樣擴張常規采用Bentall手術：手術切除擴張的升動脈并置換人工血管，同時置換主動脈瓣并行左，右冠狀動脈移植術。其基本目的是：首先置換主動脈瓣，去除引起升主動脈瘤樣擴張的血流動力學因素；其次置換升主動脈，去除瘤壁本身，徹底消除擴張的升主動脈，從而避免形成主動脈夾層。

但Bentall手術中吻合口多，術式復雜，手術風險大，術后并發癥多。我們認為術中的默契配合是完成手術的重保證，同時應給予充分的心肌保護，低溫使心肌的酶促反應降低，減少細胞對能量的消耗，增加心肌的缺氧耐受性。我們常規建立體外循環后，阻斷主動脈后予4～C無菌冰屑置于心臟表面，達到更好的保護心肌組織的作用，同時盡可能縮短阻斷時間，避免二次阻斷，當采用深低溫停循環技術時，應將停循環時間盡量控制在45min內[4]。

冠狀動脈口一般采用直接吻合的辦法，先左后右側，一次吻合成功，確保各吻合口無出血，提高吻合質量；縫針應均勻、確切，助手要注意拉線的力度及方向，將縫線適度拉緊，避免切割。打結時應充分暴露好視野，避免松脫。以避免吻合口狹窄及冠狀動脈扭曲的發生，提高遠期生存率，我們一般會在近心端每完成一個吻合口后，應用停跳液灌注管在人工血管內加壓灌注，檢查吻合口如有漏血，左、右冠狀動脈開口吻合后無狹窄。

體外循環中，我們調整有效循環血量，維持血流動力學和內環境穩定。Bentall手術創傷大，術中失血較多。及時足量地補充血容量和糾正酸中毒。常查血氣分析，，及時糾正異常電解質以及酸堿平衡狀況，在開放主動脈之前，復溫到35℃以上，維護好內環境的穩定。注意保護腦、心、腎等重要器官的功能。中低溫全身降溫及局部頭部降溫，體外循環中維持足夠的灌注壓和流量有助于腦保護。腎功能的保護有賴于在足夠的灌注壓基礎上，適時給予甘露醇和速尿，在體外循環期間和復跳后單位時間內維持尿量正常。

加強止血是手術中最難，也是讓外科醫生頭疼的事情，我們在人工血管縫合結束后，如果存在廣泛的滲血，則以殘余的主動脈瘤壁加心包以Prolene線縫合于右心耳，作一個約10mm的吻合口將滲血直接引入右心房[5]Bentall手術中冠狀動脈吻合口，特別是左冠口.吻合完成后暴露極差，有時針眼滲血難以處理。盲目加針會帶來災難性的后果，這是做內引流的最好的適應證[6]，對難以顯露的出血部位，以止血紗布或明膠海綿填塞，能夠減少患者失血，節省手術時間。術中常規使用纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血漿、血小板；主要操作完畢用足量魚精蛋白加鈣中和肝素使激活全血凝固時間（ACT）恢復正常水平。

本組資料提示，術后出現腎功能不全，與體外循環時間過長、低血壓低灌注有著密切的關系，本組有1例患者，術中轉機278min、阻斷140min、停循環28min，于術后近期因急性腎功能不全，行床邊血透，一周后恢復。同時隨著越來越多高齡患者的出現，冠心病是升主動脈瘤的主要合并癥。本組有7例年齡>50歲的患者，于術前進行CAG，明確無冠脈疾病后行手術治療。這樣可以明顯降低圍手術期因心肌梗死或低心排出量綜合征所致的死亡事件的發生率。

本資料提示，術后出現腎功能不全，與體外循環時間過長、低血壓低灌注有著密切的關系，本組有1例患者，術中轉機278min、阻斷140min、停循環28min，于術后近期因急性腎功能不全，行床邊血透，2周后腎功能恢復。對于術后腎功能不全的處理，主要是早期血透，維持足夠的血壓，避免術后再次低血壓出現，同時隨著越來越多高齡患者的出現，多數升主動脈瘤的患者可能合并冠心病。本組有8例年齡超過50歲的患者，術前進行冠狀動脈造影，這樣術前可以明確有無冠脈疾病。從而可以明顯降低圍手術期心肌梗死或低心排出量綜合征發生率，本組患者一例術前提示前降支病變，行前降支冠脈搭橋術，術后出現低心排，并予以大劑量血管活性藥物使用，術后第三天才血流動力學穩定。

總之，主動脈瓣病變合并升主動脈瘤樣擴張病情危重，自然預后差，近年來，隨著對疾病的認識，以及手術技術和術后監護水平的提高，外科治療效果獲得明顯提高。而Bentall手術是目前治療升主動脈瘤樣擴張合并主動脈瓣病變的有效手段，手術中提高手術技巧、減少體外循環及深低溫停循環時間、使用瘤囊-右心房內引流術減少止血時間，保證移植后冠脈血供是提高手術成功率的關鍵。也為患者術后提供了令人滿意的近期及中-遠期療效。

參考文獻

[1]SieversHH，SchmidtkeC.Aclassificationsystemforthebicuspidaorticvalvefrom304surgicalspecimens.JThoracCardiovascSurg，2007，133：1226-1233

[2]BentallH，DeBonoA.Atechniqueforcompletereplacementoftheascendingaorta[J].Thorax，1968，23：338-339.

[3]BorgerMA，PrestonM，lvanovJ，eta1.Shouldtheascendingaortabereplacedmorefrequentlyinpatientswithbicuspidaorticvalvedisease？JThoracCardiovaseSurg，2004，128：677-683.

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