嚴重多發傷的診治體會

【關鍵詞】多發傷；急救；手術

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0629-01

多發傷是指由一種致傷因素所造成的多部位、多臟器的嚴重損傷。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，甚至危及生命。在診斷上容易誤診或漏診，能否做出正確的診斷及時進行救治關系到患者的安危和預后。急診科常是搶救多發傷患者的第一場所。本院急診科從2012年6月～2014年3月共救治或收送ICU接受治療和住院病房計471例患者。通過對這些病例進行總結分析，將筆者的體會報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男性471例，女性127例；年齡4～84歲，平均40.3歲。損傷嚴重程度評分（ISS）：ISS>16分387例，≥25分211例。致傷原因：交通傷357例，工礦事故傷101例，墜落傷57例，跌打傷49例，槍彈傷21例，其他傷13例。損傷部位：顱腦337例，頜面42例，頸部35例，胸部329例，腹部289例，脊柱65例，骨盆97例，四肢386例，外周血管43例。意識喪失41例，雙側瞳孔散大36例，單側瞳孔散大21例，呼吸、心跳停止47例，面部嚴重毀損19例，嚴重大出血96例，呼吸困難286例，四肢畸形325例，胸腹腔穿刺陽性331例。

1.2治療方法本組471例由我院直接接診救治，171例經外院處理后轉入。接診后，由急診外科醫師統一協調，依“ABC”預案積極組織搶救，行查體、必要的輔助檢查及必須的術前準備，同時請相關科室緊急會診，多專科積極協同治療。本組急診手術412例，擇期手術169例，介入治療32例，保守治療85例。

1.3并發癥

主要并發癥包括肺部感染、肺不張66例，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）53例，肝功能衰竭39例，腎功能衰竭45例，上消化道出血73例，凝血功能障礙、彌漫性血管內凝血（DIC）51例，多器官功能障礙綜合征（MODS）21例，嚴重的水電解質紊亂（包括中樞性低Na綜合征及尿崩癥）75例，脂肪栓塞9例，下肢靜脈血栓形成25例。

2結果本組共死亡61例（死亡率10.20%），24例死于嚴重顱腦損傷，15例死于嚴重胸腹部損傷，18例死于MODS等并發癥，4例死于大血管損傷。537例治愈好轉（89.80%），63例遺留不同程度殘疾。

3討論

首先消除即刻威脅生命的因素，如心跳驟停、氣道阻塞及大出血等。緊急情況下查體常和止血、抗休克、維持呼吸道通暢等搶救措施同時進行。在最短時間內明確致命性損傷是搶救成功的先決條件。診斷性胸腹腔穿刺是最基本、最重要的方法之一，本組診斷性胸腹腔穿刺陽性率為89.6%。B超檢查對判斷腹腔內出血及腹腔實質性臟器損傷的敏感性為90%，特異性為99.5%。對生命體征不穩者，由急診醫生就地操作能確保診斷搶救快速及時。本組CT檢查對胸、腹部損傷的診斷正確率為92.0%。對病情允許者可考慮頭、胸、腹同時掃描。但診斷過程中不應要求過多的輔助檢查，依靠簡便有效的常規手段迅速做出正確判斷，盡快實施確定性治療才是關鍵。本組傷者在1小時內行急診手術或送入ICU進行確定性治療的病死率（9.5%）明顯低于1小時以上者（20%）。文獻報道多發傷中休克的發生率為50%～90%，而5.8%～18%的病人可直接死于創傷失血性休克。本組86%的病人存在不同程度休克。在控制外出血的同時，迅速建立2條以上有效的靜脈通道，有113例放置了中心靜脈導管，使休克在短時間內得以部分糾正。多發傷病人多伴有程度不同的通氣障礙，低氧血癥的發生率可高達90%。本組血氣分析檢查189例，平均血氧飽和度（74.7±13.2）%，動脈血氧分壓（64.1±15.6）mmHg。搶救過程中應確保氣道通暢和供氧。對103例吸氧無改善或合并嚴重顱腦損傷，胸部損傷及頜面部損傷有通氣功能障礙者果斷采用了氣管插管或氣管切開及機械通氣支持，及時糾正低氧血癥。嚴重多發傷急診手術的首要目的是維持循環和呼吸的相對穩定，手術的原則是損傷控制。應正確選擇和及時實施確定性治療。對大出血的病人，應強調積極抗休克的同時迅速實施手術。對不同解剖部位損傷的處理順序應遵循先急后緩，先重后輕；先救命，后保肢體；2處創傷均危急者，盡可能在一次麻醉下分組同臺處理不同部位的損傷。本組64例因2個以上部位致命性損傷，同時實施2個以上解剖部位的手術。其優點為盡快阻斷嚴重損傷造成的惡性循環，使病人盡早脫離危重狀態；減少了多次麻醉和手術帶來的并發癥，降低致殘率和死亡率。早期處理嚴重骨盆骨折，脊柱骨折及四肢長骨骨折利于骨折愈合及全身狀況的改善，便于術后護理，可明顯降低各類并發癥的發生。本組病例發生骨折187例次，128例次在傷后2周內進行了確切內外固定治療。損傷控制性手術（damagecontraloperation，DCO）于1983年提出，目前已逐漸成為嚴重創傷救治領域一項極為重要的治療原則。損傷控制即危機情況下，各種原因致使手術不能一次解決問題時，在有效控制出血和污染后果斷終止手術。糾正低體溫、凝血功能障礙、酸中毒等，待全身狀況改善后再行二期確定性手術。本組7例伴有嚴重腹部損傷的多發傷實施了創傷控制救治，成功5例。嚴重多發傷救治中主動實施DCO策略，可有效降低死亡率。嚴重多發傷情況復雜，多臟器損傷相互影響。次要癥狀往往掩蓋主要癥狀，極易漏診、誤診。文獻報道漏診率8.1%，而漏診病例中有43.8%是不可避免的。本組22例因腹部以外的癥狀掩蓋了腹部癥狀而早期漏診，延誤了治療，因此應特別注意：（1）5%～10%的腹部傷合并有中樞神經系統損傷，后者常掩蓋了胸腹部的體征；（2）腹部損傷合并胸部損傷，只關注了呼吸困難、血氣胸等，忽略了腹腔內大出血；（3）嚴重的骨盆骨折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血腫破入腹，誤以為腹腔出血，而遺漏危及生命的骨折；（4）嚴重的四肢開放性骨折，只重視了外出血，而忽視了胸、腹部的內出血；（5）臨床上約1/3的腹部損傷早期可無明顯的癥狀體征。嚴重多發傷在搶救和手術處理后均應進入ICU進行全面、系統、連續的監測，積極開展有效的抗感染和營養支持治療，對可能或已經出現的并發癥盡早采取確實有效的預防及治療措施。對合并嚴重肺挫傷、創傷性濕肺及嚴重顱腦損傷中、重度昏迷者應早期氣管切開，機械通氣，這樣可以糾正多發傷的低氧血癥，保護腦、心、肝、腎等重要器官的功能。對術后出現的肝腎功能不全、ARDS、嚴重的水電解質紊亂的病人應盡早采用血液透析，可以維持水電解質及酸堿平衡，控制氮質血癥，清除心肌抑制因子及各類炎性介質。

參考文獻

[1]陳自力.嚴重多發傷救治的一些進展[J].中華創傷雜志，2005，21（10）：721-724.

[2]BraselKJ，OlsonCJ，StaffordRE，etal.IncidenceandsignificanceoffreefluidonabdominalCTscaninblunttrauma[J].JTrauma，1998，44（5）：889-892.

[3]KennethLM，DavidVF，ErnestEM.Trauma[M].4thed.McGrawHill，2000.203-205.

[4]李力群，蔡汝賓.嚴重多發傷在加強醫療中的幾個問題[J].中國急診醫學雜志，2003，12（8）：573-584.