妊娠合并心律失常31例臨床分析

【摘要】目的探討妊娠合并心律失常的處理及其對妊娠結局的影響。方法對我院2012年3月-2014年5月在我院內科住院的妊娠合并心律失常31例患者臨床資料進行回顧性分析和總結。結果妊娠合并心律失常中，妊娠合并器質性心臟病3例，妊娠合并軀體疾病18例，不明原因者18例，無圍生兒死亡及孕產婦死亡。結論妊娠合并心律失常以快速型心律失常為主，多數(shù)患者并無器質性心臟病，合理的藥物治療，規(guī)范管理，可以獲得良好妊娠結局，

【關鍵詞】妊娠；心律失常；藥物治療；妊娠結局

【中圖分類號】R726.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0754-02

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等異常（1）。妊娠合并心律失常包括原有心律失常者妊娠和妊娠后新發(fā)的心律失常（2）。妊娠合并心律失常臨床并不少見，嚴重心律失常如不能及時正確處理，會危及母嬰生命。由于孕婦特殊情況，其治療方面面臨的風險和困難更多。現(xiàn)將我院2012012年3月-2014年5月在我院內科住院的妊娠合并心律失常31患者臨床資料進行回顧性分析和總結。旨在探討妊娠合并心律失常的處理及其對妊娠結局的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料選取我院妊娠合并心律失常患者31例，全部病例均根據(jù)病史、體檢、心電圖、和心肌酶、心臟彩超和24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測確診。其中初產婦15例，經產婦16例，年齡19-39歲，平均（27.5±2.6）歲。孕周15-39周，平均（28±1.2）。妊娠合并器質性心臟病2例（先天性心臟病法洛氏四聯(lián)癥術后1例，圍產期心肌病1例）。預激綜合征1例（15年前已行射頻消融術）。感染性疾病3例（2例肺炎，1例急性腸胃炎），甲狀腺功能亢進2例原發(fā)型甲狀腺功能減退（甲狀腺術后）1例，中度貧血2例，妊娠期糖尿病2例。低鉀血癥1例。無病因及誘因19例。所有患者中，僅有1例甲亢患者合并心功能不全（心功能Ⅱ級），其余患者心功能均正常。

1.2主要臨床癥狀：單純心悸4例（13%），心悸伴胸悶20例，占（65%），心悸伴氣促3例（9.6%），心悸伴頭暈2例（6.4%），心悸伴暈厥2例（6.4%）。所有患者均有不同程度精神緊張和恐懼。

1.3動態(tài)心電圖表現(xiàn)：竇性心動過速8例，頻發(fā)室性期前收縮16例（二、三聯(lián)律8例，連發(fā)室早1例），頻發(fā)房性早搏1例；陣發(fā)性室上性心動過速5例；1度房室傳導阻滯1例。

1.4心臟彩超：二、三尖瓣輕度返流5例，肺動脈瓣輕度狹窄1例，其余病例心臟彩超無異常。

1.5治療31例患者予消除病因，去除誘因，對癥治療。

（1）竇性心動過速：8例竇性心動過速患者，1例合并甲亢、2例糖尿病、2例合并中度貧血、2例合并感染者，1例無明顯病因誘因，予抗甲亢、控制血糖、糾正貧血、抗感染治療，及一般處理：包括休息、吸氧、能量制劑、鉀鎂制劑、心理輔導、孕期健康指導等，病區(qū)好轉，均無需抗心律失常藥物治療。

（2）頻發(fā)室性、房型期前收縮：16例頻發(fā)早搏患者，1例先天性心臟病（法洛氏四聯(lián)癥）術后，1例合并甲亢，1例合并肺炎，1例合并甲減，其余12例無明顯病因及誘因。治療主要針對病因、誘因，予抗甲亢，抗感染、補充甲狀腺素等治療。癥狀明顯者，有血液動力學改變者，根據(jù)期前收縮類型選擇抗心律失常藥倍他洛克或心律平。9例患者口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid），療程1-2周，取得療效。5例服用普羅帕酮（50-100mg/次，bid）取得療效了，療程1-2周，其中1例患者因反復發(fā)作伴暈厥，孕期服用普羅帕酮至分娩后。其中1例在患者剖宮產術中出現(xiàn)頻發(fā)早搏并連發(fā)室早，予靜脈注射利多卡因治療后終止發(fā)作，繼續(xù)予口服普羅帕酮維持治療。2例早搏患者無明顯不適，僅需給予一般處理。

（3）室上性心動過速急性發(fā)作：5例患者發(fā)生室上性心動過速，立即予靜脈注射維拉帕米（10-40mg，）或普羅帕酮（35-70mg）終止發(fā)作，反復發(fā)作者予口服藥物維持。

（4）I度房室傳導阻滯未予治療。

2結果

31例妊娠合并心律失常患者中，妊娠合并器質性心臟病2例，預激綜合征1例，心律失常合并軀體疾病患者9例，心律失常無合并器質性心臟病及軀體疾病19例，經過治療，均獲得良好結果，心律失常得到良好控制。妊娠結局：早產3例（9.6%）。剖宮產25例（80.6%），順產6例（19.4%）。早產3例（9.6%），胎兒窘迫2例（6.4%），新生兒高膽紅素血癥1例（3.2%），羊水過多、過少各1例（3.2%）。胎兒畸形中孕引產1例（唐氏綜合征）。無圍生兒死亡及孕產婦死亡。

3討論

妊娠合并心律失常臨床并不少見。妊娠期婦女心律失常的發(fā)生率較非妊娠期明顯增高。正常婦女妊娠后心血管系統(tǒng)發(fā)生一系列變化。子宮體積增大，宮底位置逐漸升高，膈肌上升使心臟向上向前外移位，大血管輕度發(fā)生扭轉，孕期血容量增加，心排出量增加，代償性心律加快，部分婦女可出現(xiàn)竇性心動過速。各種早搏等；早孕時惡心、嘔吐、進食少等造成水電解質失衡，也可使心律失常的發(fā)生率增加。部分妊娠婦女孕前有心臟病史（手術或沒有手術矯正）、心肌炎、預激綜合征等，可以伴有或不伴有心律失常，但妊娠后可以誘發(fā)或加重心律失常（3）。本組資料中有一例預激綜合征患者，15年前行射頻消融術，病情穩(wěn)定，無心律失常發(fā)作，但在孕37周時突然發(fā)生室上性心動過速急性發(fā)作，予普羅帕酮靜脈推注終止發(fā)作，37+2周剖宮產，母兒正常。

心律失常，按病因分為生理性和病理性兩種。生理性心律失常常與精神因素、吸煙、飲酒，飲濃茶有關。病理性者可合并有器質性心臟病，預激綜合征、心臟手術后等。也可以不伴有心臟病，如感染、貧血、甲狀腺功能異常、血壓過高過低、藥物、血鉀異常。部分的心律失常原因不明。本組資料明確器質性心臟病2例，預激綜合征1例，合并軀體疾病9例，原因不明者19例。可見孕婦心律失常的原因以生理性及軀體疾病為主。文獻報道，大部分心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態(tài)，占90%（3）。本組資料31例患者中，心功能不全1例（心功能Ⅱ級），心功能正常30例（96.5%），3例早產，維持到足月分娩的28例（90.0%），與文獻報道的妊娠合并心律失常患者大多能維持到足月，足月分娩率達89.67%（4）接近。圍生兒疾病沒有增加，無圍生期母嬰死亡。

由于妊娠期的特殊性，治療用藥面臨更大的風險和困難。需要根據(jù)心律失常病因、患者癥狀、血流動力學改變、心律失常類型確定治療方案。本組資料中除1例心動過緩外，其余均為快速型心律失常。需要抗心律失常藥物治療者共19例，竇性心動過速無需抗心律失常藥治療。頻發(fā)室早患者癥狀口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid）或普羅帕酮取得療效。室上性心動過速急性發(fā)作，及時注射維拉帕米或普羅帕酮終止，有3例先予注射維拉帕米劑量（2例30mg，，1例40mg）無效，改用普羅帕酮70mg靜脈注射終止發(fā)作。提示在終止妊娠合并室上性心動過速治療上，普羅帕酮可能優(yōu)于維拉帕米。因本資料樣本偏小，有待今后進一步觀察。

在處理心律失常治療中，應認識到心律失常藥物本身有導致心律失常的副作用，并且大多數(shù)是C類藥，對胎兒有不良影響。孕8周內對胎兒有致畸作用，孕期應用可減少子宮血流而影響胎兒生長（5）因此，孕期是否應用抗心律失常藥物，應先評估心律失常對母兒是否存在生命威脅。對于妊娠期致命性心律失常，應立即處理靜脈用藥終止發(fā)作，如預激綜合征急性發(fā)作，出現(xiàn)室上性心動過速。室顫時需緊急除顫。完全性心臟阻滯和暈厥者，予提高心率治療和安置人工起搏器。對于無癥狀或癥狀輕微患者，盡量不用抗心律失常藥，使用藥物治療患者，應個體化、小劑量開始，癥狀控制后及時停藥。

綜上所述，妊娠合并心律失常處理需要根據(jù)心律失常病因、患者癥狀、血流動力學改變、心律失常類型確定是否需要處理。原則上用選用有效和副作用小的抗心律失常藥。對致命性心律失常應及時靜脈用藥終止發(fā)作。孕期監(jiān)護，合理有效治療，可以獲得良好妊娠結局。

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