藥物終止疤痕子宮早期妊娠的分析

隨著醫(yī)療水平的提高和社會(huì)各方面的因素，剖宮產(chǎn)率呈逐年增高的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)后再次早期妊娠（指13周末之前的妊娠）的終止方式，尚存爭(zhēng)議。既往，終止早期妊娠采用藥物流產(chǎn)后再施行清宮術(shù)。對(duì)于疤痕子宮早期妊娠，在給予藥物流產(chǎn)后是否需要再行清宮術(shù)的探討一直層出不窮。本研究進(jìn)一步探討單獨(dú)使用米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮的早期妊娠，現(xiàn)將臨床觀察匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料我院2011年5月至2011年6月39例具有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的非意愿妊娠婦女，年齡19-43歲不等，平均年齡27.5歲，平素月經(jīng)周期規(guī)則，停經(jīng)7周-13周不等，B超確診宮內(nèi)早期妊娠。并排除心、肝、肺、腎、腎上腺疾病，排除溶血、凝血、血栓性疾病；無(wú)米非司酮和米索前列醇過(guò)敏及禁忌。

1.2治療方法向患者告知藥物流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者同意并簽署知情同意書(shū)后，予以米非司酮（25mg/片），每天75mg共2天，首片米非司酮服后48小時(shí)口服米索前列醇600ug。此后觀察8小時(shí)，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等不適，陰道出血及排出物情況，見(jiàn)孕囊排出或月經(jīng)量出血一次者可離院。

1.3隨訪方案隨訪患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等不適，陰道出血及排出物情況，直至下次月經(jīng)干凈后。未見(jiàn)孕囊排出及陰道出現(xiàn)少于月經(jīng)量者，服米索前列醇后2天復(fù)查經(jīng)陰道B超確定有無(wú)藥物流產(chǎn)失敗。本研究無(wú)失訪。持續(xù)妊娠者需行清宮術(shù)；14天復(fù)查B超提示宮內(nèi)較多殘留者行清宮術(shù)；超月經(jīng)量出血者隨時(shí)行清宮術(shù)。

2.治療結(jié)局（1）排出孕囊，不需借助其他方式（包括手術(shù)）干預(yù)即能排出孕囊；（2）不全流產(chǎn)，14天后仍有月經(jīng)量出血或超月經(jīng)量出血大于3天，且行B超檢查提示宮內(nèi)組織殘留徐借助手術(shù)干預(yù)終止陰道出血者；（3）持續(xù)妊娠，B超檢查提示宮腔內(nèi)孕囊回聲、伴或不伴胎心搏動(dòng)。后兩者視為藥物流產(chǎn)失敗。本組研究對(duì)象服藥后可見(jiàn)孕囊排出38例，另外1例8小時(shí)后加服米索前列醇400ug后排出，14天后復(fù)查B超宮內(nèi)殘留者2例，治療過(guò)程中無(wú)超月經(jīng)量陰道出血者。

3.討論

3.1疤痕子宮行清宮術(shù)的危險(xiǎn)性盡管刮宮術(shù)總體上的安全系數(shù)很高，但畢竟屬于有創(chuàng)操作，在受術(shù)者中有一定的、不可避免的副反應(yīng)和并發(fā)癥，會(huì)給生殖健康帶來(lái)?yè)p傷，甚至是對(duì)生育功能嚴(yán)重的、不可逆的傷害研究顯示，在繼發(fā)不孕的患者中，有88.2%曾有人工流產(chǎn)史[1]。除了常規(guī)清宮術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的感染、宮腔粘連，月經(jīng)異常，繼發(fā)不孕等并發(fā)癥和副反應(yīng)外，疤痕子宮行清宮術(shù)出現(xiàn)子宮大出血，子宮穿孔，羊水栓塞的可能性明顯增加。

疤痕子宮的子宮穿孔率明顯升高，這主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后由疤痕組織替代了正常的子宮肌層，另外，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種特殊的異位妊娠）率也明顯上升。由于剖宮產(chǎn)疤痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后若處理不及時(shí)獲處理不當(dāng)，盲目的行刮宮術(shù)，極易發(fā)生子宮破裂，發(fā)生難以控制的大出血，甚至需行子宮切除術(shù)，嚴(yán)重危及女性身體健康。

3.2臨床工作中存在的問(wèn)題目前，眾多婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于上述這部分有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的非意愿妊娠婦女，依然實(shí)行藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)。附加的手術(shù)治療，不僅增加手術(shù)醫(yī)師的臨床風(fēng)險(xiǎn)，更增加了患者的痛苦，給就醫(yī)者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3選用米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮早期妊娠應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

3.3.1 注意觀察孕囊排出：盡管觀察對(duì)象入選時(shí)均行陰道B超檢查，但仍應(yīng)注意宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠。

3.3.2陰道出血和副作用：研究顯示[2-3]，米非司酮配伍米索前列醇的劑量與副作用及陰道出血情況具有相關(guān)性，但其機(jī)制尚不明確。應(yīng)盡早用最低劑量的藥物終止非意愿妊娠，能大大降低副作用。

3.4避免刮宮術(shù)帶來(lái)的心理問(wèn)題刮宮術(shù)后大多數(shù)患者有消極的情緒反應(yīng)。一篇綜述國(guó)外有關(guān)人工流產(chǎn)后并發(fā)心理異常的研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，約有10%的女性在人工流產(chǎn)后發(fā)生顯著、嚴(yán)重或持久的心理障礙，以抑郁和焦慮最常見(jiàn)。而單純的藥物流產(chǎn)則相應(yīng)降低了患者的心理障礙。

總之，從以上結(jié)果及分析看，對(duì)于疤痕子宮的早期妊娠的終止方式，在嚴(yán)密的監(jiān)視下，行藥物干預(yù)及時(shí)終止，無(wú)需行清宮術(shù)，單純的藥物流產(chǎn)，仍然是安全，有效的方法，且用流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，副作用更輕，無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷，減輕就醫(yī)者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，大大節(jié)約醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2005-2010[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

[2]邱濤.藥流后陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的原因研究進(jìn)展.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，1998，6：329-330.

[3]汪洪林.米非司酮與米索前列醇縮短陰道出血時(shí)間的觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7：236-237.