無創正壓通氣治療26例重癥COPD呼吸衰竭療效觀察

【摘要】目的：探討無創正壓通氣（NIPPV）治療重癥COPD呼吸衰竭患者影響療效的因素。方法：回顧性總結我院2011年6月～2012年6月收治的對26例重癥COPD呼吸衰竭（包括昏迷）患者進行無創正壓通氣治療的情況。結果：24例依從性良好并完成NIPPV。普通面罩、隨棄式面罩、小型呼吸機、大型呼吸機依從性良好，分別為9、24、15、24人次。結論：合適適應征的選擇、面罩的特性、呼吸機的性能、技術因素及嚴密的監護是影響療效的主要因素。

【關鍵詞】呼吸衰竭；慢性阻塞性肺病；無創正壓通氣

【中圖分類號】R563.8【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0746-01

無創正壓通氣（NIPPV）應用于COPD急性發作期患者的療效肯定[1～3]，但對于重癥COPD的應用頗有爭議[3～5]。因而極有必要探討影響療效的因素，以提高NIPPV的應用水平。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年6月～2012年6月收住我院呼吸科MICU的重癥COPD患者26例，其中男性21例，女性5例，年齡51～76（69±7）歲。pH（7.232±0.068），PaCO2（13.09±1.55）kPa。合并睡眠呼吸暫停5例、左心衰竭5例、房性心律失常4例、低鈉血癥7例、帕金森氏綜合征1例。診斷均符合文獻[6]推薦的診斷標準。

1.2機械通氣方法

分別使用橡膠面罩、塑料面罩（普通面罩）和ZSMZA（B）型隨棄式硅膠面罩并密閉固定，并與BiPAPVision、PB840呼吸機連接，自主呼吸能力強的患者，選擇BiPAP或PSV+PEEP，自主呼吸弱者選擇SIMV或A/C方式。壓力預設使潮氣量（VT）在500～600ml，最高PS16～29cmH2O，最高PEEP4～6cmH2O。合并有嚴重胃脹氣時留置胃管，若通氣2～3h后氣道難以保持通暢，及早建立人工氣道。鼓勵患者自己咳嗽排痰；昏迷患者有專人護理，嚴密觀察氣道壓的變化，呼吸道引流障礙者在喉鏡下刺激咳嗽反射并吸痰。注重內科綜合治療，包括抗感染、糾正水電解質酸堿平衡失調、呼吸興奮劑、支氣管擴張劑、營養支持及防治并發癥等。

1.3統計學處理

采用SPSS10.0軟件進行統計學分析，數據用（X±s）表示，采取配對t檢驗，檢驗水準α=0.05

2結果

2.1一般情況

26例重癥COPD呼吸衰竭（包括昏迷）患者中24例治愈出院，治愈率為92.31%。2例患者死亡，1例患者面罩通氣后，動脈血PaCO2、pH均好轉，但因排痰無力而行氣管插管，終因二重感染難以控制出現敗血癥、多臟器功能衰竭而死亡。1例合并肺栓塞患者在通氣結束后下床活動突發猝死。

2.2機械通氣情況

通氣結束時，有24例（92.31%）患者依從性良好并完成NIPPV。普通面罩、隨棄式面罩、小型呼吸機、大型呼吸機依從性良好，分別為9、24、15、24人次。有2例患者NIPPV治療失敗，建立人工氣道通氣。有8例患者出現明顯的輔助呼吸肌活動、大汗淋漓或不能觸發，改用SIMV或PCV方式，待病情好轉后改用PSV。NIPPV時間為（9±4）d。

2.3動脈血氣的變化

面罩通氣2～3h后，pH明顯上升，24～48h內好轉并相對穩定，PaCO2于2～3h內顯著下降至脫機前基本正常。因吸入氧濃度不同，故PaO2未做統計學比較（表1）。表124例成功通氣患者通氣前后動脈血氣的比較（略）注：與通氣前比較，*P<0.052.4并發癥應用隨棄式硅膠面罩出現胃脹氣（留置胃管后緩解）3例、面部輕度壓傷（紅腫）2例、吸入性肺炎1例；普通面罩出現相應并發癥分別為2、2、1例。

3討論

本研究顯示，合理應用NIPPV可迅速改善呼衰患者的通氣功能，糾正二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，平均通氣9d后，絕大多數患者的動脈血氣水平基本正常，本組有效率高達92.31%。通氣前動脈血氣水平并不是影響療效的主要因素[7]，療效的影響因素主要與以下情況有關。

3.1適應征的選擇

本組有12例淺昏迷患者在通氣2～6h后清醒，表明淺昏迷并不是禁忌證[7]，關鍵是在通氣中要有專人監護，嚴密觀察氣道壓的變化，必要時喉鏡下吸痰保持清醒前的氣道通暢。多數患者在通氣2～6h后隨著意識轉清和呼吸肌疲勞恢復而能正常排痰。對于昏迷程度重的患者或其他重癥患者經NIPPV2～3h后病情不見好轉或氣道分泌物增多、排痰困難，應及時果斷終止NIPPV，盡早建立人工氣道通氣。患者病情越重，NIPPV所需條件較高，胃脹氣、面部壓傷、吸入性肺炎等并發癥發生率越高而影響通氣效果，也應盡早建立人工氣道通氣。在NIPPV過程中，避免不適當地、過于免強地強調實施NIPPV。

3.2呼吸機檔次及類型與ARDS相比，多數重癥COPD患者呼吸頻率不快，所需要通氣量不大，故對呼吸機的性能要求相對較低，中低檔次的呼吸機可滿足通氣需求。本組所用PB840呼吸機屬于高檔多功能呼吸機，反應時間短，同步效果好，而且容量大，可滿足患者的通氣需求；BiPAP呼吸機依賴自主呼吸，用于自主呼吸較強的患者。呼吸機越高檔，反映時間越短，其同步性和舒適性越好。應盡可能選擇高流量觸發以增加同步效果。

3.3面罩或鼻罩的選用應以良好的密閉性、舒適性為原則。密閉不嚴，不僅有效通氣量減少，也可延遲PSV時吸呼氣狀態的轉化，引起氣憋以及人機不配合。而舒適性差可降低患者的依從性，應盡可能使固定帶張力均勻，降低壓迫性不適。連接的舒適性、密閉性和穩定性對療效和患者的耐受性影響很大[3，8]，同時要注意死腔的大小。鼻罩可應用于輕癥患者，或與面罩交替應用于重癥患者。本資料表明，應用ZSMZA（B）型隨棄式硅膠面罩的依從性高，而且可留置胃管解決胃脹氣問題。

3.4技術因素—通氣模式的選擇和參數的調節PSV通過自主呼吸協調每次呼吸以改變呼吸形式，更符合呼吸生理，同步效果好，依從性高，因而對于自主呼吸能力較強的患者是首選的。重癥患者常有呼吸中樞興奮性低下和嚴重呼吸肌疲勞，經短時間壓力支持通氣后，因呼吸中樞刺激因素減弱導致呼吸中樞驅動水平降低，最終自主呼吸明顯減慢，分鐘通氣量不足，甚至不能觸發呼吸機通氣。呼吸暫停嚴重的患者采用PSV甚至不能送氣，尤其在睡眠后有一定危險。

3.5密切監護NIPPV技術并不比有創簡單，往往需要更耐心細致的操作與監護。首次接受NIPPV的患者需要解釋清楚目的和要領以解除不安和焦慮，有助于提高依從性；清醒患者鼓勵咳嗽排痰以保持氣道通暢；保持面罩密閉及間歇應用等情況需要醫務人員耐心細致地工作，尤其是昏迷患者，在意識轉清前要有專人護理，嚴密監護氣道壓力的改變，必要時喉鏡下緊急吸痰。醫務人員需要付出艱辛的勞動。

參考文獻

[1]趙鳴武.當前慢性阻塞性肺疾病防治工作中值得關注的兩件事[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24：577

[2]朱蕾，鈕善福.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評價[J].中國危重病急救醫學雜志，1997，9：28-30.