膽道出血的超聲診斷探討

【摘要】 目的 探討超聲檢查在膽道出血性疾病中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析經臨床檢查及手術結果證實的31例膽道出血患者的超聲圖像資料，總結其超聲診斷情況及超聲圖像特征。 結果 31例患者中，超聲診斷膽道出血者27例，漏誤診4例，本組病例診斷符合率87.1%，漏誤診率12.9%。 結論 結合病史及臨床表現，超聲能為臨床提供膽道出血存在的依據，為診斷膽道出血間接有效的方法，對臨床診斷和治療有重要意義。

【關鍵詞】 膽道出血； 超聲診斷； 臨床價值

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of ultrasonography in biliary tract bleeding diseases. Methods A retrospective analysis the ultrasound image data of 31 cases of bleeding in biliary tract patients which confirmed by surgery and clinical examination， summarize their ultrasound diagnostic results and the ultrasound image features. Results 31 patients， ultrasound diagnosis of biliary tract hemorrhage 27 cases， 4 cases of misdiagnosis， this group of patients diagnosis rate is 87.1%， misdiagnosis rate is 12.9%.Conclusion The combination of history and clinical manifestations， ultrasound can provides evidence of the biliary tract bleeding to clinic， provides the indirect effective method for clinical diagnosis， has the significiant importance to clinical diagnosis and treatment.

【key words 】 Hemobilia； ultrasound diagnosis； clinical value

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0014-01

膽道出血是引起阻塞性黃疸的原因之一，臨床診斷較困難，超聲檢查對膽道梗阻具有特異性，對梗阻部位和梗阻原因的判斷明顯優于其它方法[1]。近年來，膽道出血的聲像圖特征引起了超聲界的關注。本文回顧性分析了我院2006年5月～2014年6月31例膽道出血患者的超聲圖像特征，并與臨床檢查、手術結果相比較，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共31例，男19例，女12例，年齡16～67歲，平均年齡48歲。12例合并膽道感染，11例有膽管結石，2例合并胰頭癌，1例合并膽囊癌，3例合并膽管癌，1例經超聲造影診斷為左肝動脈瘤-膽道瘺。臨床表現均有上腹或右上腹疼痛，大便隱血均為陽性，其中黃疸11例，發熱13例，嘔血6例。

1.2 儀器與方法 使用HP4500型、 GE Voluson730及LogicE9型彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率2～3.5MHz。讓患者空腹8～12小時后常規掃查肝及膽道系統，仔細觀察有無膽道梗阻并確定梗阻平面，查找梗阻原因，詳細記錄超聲圖像特征，必要時行超聲造影檢查，觀察肝內血管情況，確定有無動脈瘤等病變。若發現膽囊、膽道或肝動脈異常病變時，詳細觀察并記錄病變的位置、大小、回聲、邊緣、隨體位變化的情況，需要時短期動態觀察，總結病變的動態演變過程，并記錄超聲圖像特征，同時其它合并病變也要詳細描述其超聲征象。

2 結果

2.1 超聲診斷情況：31例患者中確診為膽道出血者27例，漏誤診4例，超聲診斷符合率87.1%。在確診者中，有3例經PTCD引流出血性液體和小血塊，其余病例也經手術病理結果證實。在漏誤診病例中，1例為膽囊頸部覃傘狀腫塊合并囊內多處直徑為3～4mm的可隨體位改變移動的稍強回聲，后方無明顯聲影，誤診為膽囊占位合并泥沙樣結石；2例肝內外膽管結石并感染，于膽總管腔內見細小光點沉積及絮團狀物，誤診為膽道感染及炎性沉積物，1例胰頭癌，于膽總管腔內見數處團狀低弱回聲，可隨體位改變移動，誤診為膽總管色素性結石。上述漏誤診病例經手術后證實為膽囊積血及膽總管內血凝塊。

2.2膽道出血的超聲表現特征 ：除合并膽道梗阻的其它病變超聲征象，如膽道結石、膽囊占位、胰頭腫塊等外，在膽囊和肝內外膽管內有其特征性超聲圖像表現。膽囊內積血表現為膽汁透聲性差，其內見均勻細小光點沉積，或結構疏松的低回聲團，彩色超聲無血流顯示，形態、位置、大小可隨體位改變而變化，動態觀察隨時間延長回聲逐漸增強，可表現為中等回聲團或多處點片狀稍強回聲，也可表現為絮條狀稍強回聲帶或絮網狀物，短期動態觀察可減少或消失；膽管出血則見肝內外膽管不同程度擴張，總管內徑多為1～2cm不等，肝內外膽管腔內見結構疏松的低回聲充填，有時夾雜液性暗區，隨著時間延長，團塊可演變為中等回聲或稍強回聲，后方無聲影，團塊可隨體位改變移動，彩色超聲無血流顯示，但肝外膽管比肝內膽管內弱回聲團更多見。上述超聲表現再結合上腹部疼痛、黃疸、大便隱血陽性等，可作出膽囊內積血或膽管積血的診斷。個別出血患者管腔增寬極明顯，本組1例左肝動脈瘤膽道瘺患者總管內徑約3.5cm，腔內血塊呈分層狀，弱回聲與極低回聲相間，再加之總管壁回聲，縱切面呈洋蔥皮樣分層狀，橫切時呈多層同心圓狀，極像腸套疊的超聲圖像（圖一），但團塊又位于膽總管內，無血流顯示，肝內膽管也可見弱回聲充填，超聲造影于動脈期在左肝動脈處見大小約為1.7cm *1.1cm的瘤樣囊性團塊，內充滿造影劑（圖二），而膽總管內見充盈缺損，故超聲診斷為左肝動脈瘤-膽道瘺，后經手術證實。

3.討論

膽道出血又稱血膽癥，是由于各種原因引起的肝內或肝外血管與膽道之間病理性溝通，血液經膽道流入十二指腸而發生的上消化道出血[2]。其原因較為復雜。近年來有文獻報道外傷原因引起的膽道出血超過50%[3]。而PTC及PTCD所導致的膽道出血病人占17%～50%不等[4]，也有文獻報道，經皮肝穿刺活檢，膽道出血的發生率小于1%[5]。在我們診斷的31例患者中，9例施行過經皮肝穿刺膽道引流，5例施行過PTCD，5例經皮肝穿刺活檢，由此可見，醫源性膽道出血的確不容忽視。此外，膽道感染引起管壁化膿潰爛，腐蝕伴行的肝動脈或門靜脈而發生出血也是引起膽道出血的主要原因，本組病例中12例合并膽道感染。1例肝動脈瘤破裂引起的膽道出血較為嚴重，病情危急，其次，腫瘤、結石等也可引起膽道出血。

膽道出血的診斷較困難，臨床表現主要為上消化道出血、黃疸、右上腹疼痛三大癥狀。但許多患者僅表現為上腹痛，大便隱血陽性，而無明顯黃疸。術中膽道鏡檢查可用于探查膽道出血部位及原因[6]，但屬有創性檢查，且只能在術中進行，存在很大的局限性。本組31例中，27例經常規超聲檢查或超聲造影，并結合病史及臨床表現作出診斷。膽囊內積血隨著時間的延長，血塊收縮，體積縮小機化，膽囊內弱回聲團可逐漸增強，表現為不均質強弱回聲相間，也可表現為較小的點片狀強回聲。經動態觀察，有時膽汁暗區內絮條狀、絮網狀物可減少或消失，超聲和CT均有報道殘留的血塊經證實可持續數周，即便不做手術可自行排出。膽管內血塊表現為結構疏松的網狀低弱回聲夾雜液性暗區，動態觀察1～2周，團塊可縮小、回聲逐漸增強 ，出血嚴重者也可呈現極低回聲與弱回聲相間的層狀分布。本組1例經超聲造影并手術證實的肝動脈瘤-膽道瘺患者， 膽總管內血塊呈弱回聲與極低回聲相間的洋蔥皮樣層狀分布，可能是出血量較大且為活動性出血導致新鮮血塊與陳舊性血塊相間排列，再加之外圍膽總管壁的包繞映襯所致。綜合上述超聲表現，再結合大便隱血陽性、黃疸、右上腹疼痛等臨床表現可作出膽道出血的診斷。

4結論

超聲檢查能為臨床提供膽道出血存在的依據，為診斷膽道出血間接有效的方法，對臨床診斷和治療有重要意義。但除二維超聲圖像特征及超聲造影外，還必須結合患者病史、臨床表現及其他檢查，綜合分析，更有利于膽道出血的準確診斷，對于肝動脈瘤-膽道瘺患者，超聲造影有很大優勢，能及時準確作出膽道出血的診斷。

參考文獻

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M]第六版.北京：人民衛生出版社，1999：1293-1295

[2] 吳在德.外科學.5版.北京.人民衛生出版社.2002.630-631

[3] 朱求實，胡炎軍.膽道出血的外科治療體會[J].腹部外科學，2008，21（3）：173.

[4] 范衛君，吳沛宏，張亮等.III.IV型肝門膽管腺癌的介入治療[J].中華放射雜志，2005，39（2）：925.

[5] 羅飛，王琰，和朝平等超聲造影在經皮肝穿刺膽汁引流中的應用[J]臨床誤診誤治，2008，21（12）：51.

[6] 馮剛，方興亮，黃彥君等術中膽道鏡檢查對上消化道大出血的診斷價值[J].中國內鏡雜志，2002，8（2）：102.