左側(cè)乳腺癌術后三維適形切線野計劃和野中野調(diào)強計劃的劑量學比較研究

（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放療科新疆石河子832002） 【摘要】 目的：比較左側(cè)乳腺癌患者改良根治術后采用三維適形切線野和野中野調(diào)強照射計劃中腫瘤靶區(qū)與正常組織的劑量學分布差異，探討一種合適的照射方法. 方法：選取2012年1月～2014年4月我科收治的20例有胸壁照射適應證的左側(cè)乳腺癌改良根治術后患者，利用三維治療計劃系統(tǒng)為每例患者設計兩種不同的放射治療計劃，處方劑量均為50Gy/25次，用劑量體積直方圖（DVH）來比較兩種計劃中臨床靶區(qū)（CTV）和左肺、心臟的劑量學差異。結(jié)果：左側(cè)胸壁野中野調(diào)強照射計劃腫瘤靶區(qū)的最大劑量（Dmax）和V105顯著地低于三維適形切線野（P <0.05），統(tǒng)計學有顯著性差異。兩種計劃腫瘤靶區(qū)Dmean和V105%均無統(tǒng)計學差異。左側(cè)胸壁野中野照射計劃組左肺平均劑量和V20均低于三維適形切線野（P <0.05），統(tǒng)計學有顯著性差異。左側(cè)胸壁野中野調(diào)強照射計劃組心臟平均劑量和V30均低于三維適形切線野組（P <0.01），統(tǒng)計學有顯著性差異。結(jié)論：左側(cè)乳腺癌改良根治術后采用野中野調(diào)強計劃在腫瘤靶區(qū)與正常組織的劑量學分布上均比三維適形切線野計劃有一定的優(yōu)勢。可以降低胸壁的高劑量區(qū)和最高劑量，而且能減少左肺和心臟受照射的體積和劑量，更好地保護正常組織。

【關鍵詞】乳腺癌 放療 三維適形照射 野中野照射

【Abstract】： To compare the dosimetry of 3D-conformal tangential planning and that of Field in field IMRT planning for Patients with left breast cancer after Mastectomy. Methods： A total of 20 cases with left breast cancer who needed Radiation therapy after mastectomy in our hospital between January 2012 and March 2014 were collected for this study. Two different plans were designed for this 20 patients using three-dimensional radiation treatment planning system （3D-TPS）. The prescribed dose was 50Gy/25f. Using Dose-volume histogram（DVH） to compare the dosimetry of the clinical target volume （CTV） and organs at risks such as left lung and heart for two plans. Results： The maximum dose （Dmax） and V105% of the target volume with Field in Field IMRT planning were significantly lower than conformal Tangential planning （P<0.05） . No significant differences were found in Dmean and V90% of the target volume. The mean and percentage of volume of more than 20Gy （V20） in left lung with Field in Field IMRT planning were significantly lower than conformal Tangential planning （P<0.05） . The mean and V30 in heart with Field in Field IMRT planning were significantly lower than conformal Tangential plannimg （P<0.01） . Conclusion： The plan of Field in field IMRT planning can reduce the maximum dose and V105% of target volume. And it can reduce the dose and volume of left lung and heart for left chest wall. Field in field IMRT planning for Patients with left breast cancer after Mastectomy can protect normal tissue better than 3D-conformal Tangential plannimg .

【key words 】 Breast cancer； radiotherapy； 3D-conformal Tangential irradiation； Tangential field； Field in Field irradiation

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0001-01

放射治療是乳腺癌的主要治療方法之一。在常規(guī)放療技術已達到較好療效的情況下，仍需要為提高患者生存質(zhì)量、減少晚期并發(fā)癥而努力。左側(cè)乳腺癌患者在放療中靶區(qū)受照射的同時，正常的肺組織和心臟組織部分在照射范圍內(nèi)。如果正常組織受照劑量和體積超過它對射線的耐受范圍，就有可能引起嚴重的并發(fā)癥[1]。正常組織受射線照射的情況，直接影響患者放療后的生活質(zhì)量。因此，如何提高靶區(qū)劑量，降低正常組織受照劑量和體積，是我們需要解決的問題。而三維適形切線野照射方法和野中野調(diào)強照射方法是目前臨床比較常用的兩種放療方法。本課題隨機選擇20例需要放療的左乳腺癌改良根治術后患者，對每個患者在TPS系統(tǒng)下用三維適形切線野照射方法和野中野調(diào)強照射方法制定兩個不同的放療計劃。通過系統(tǒng)比較三維適形切線野照射方法和野中野調(diào)強照射方法的治療計劃，評價這兩種放療技術在改善靶區(qū)劑量和保護正常組織方面的優(yōu)勢，找出究竟哪種方法在改善靶區(qū)劑量和保護正常組織方面較有優(yōu)勢，為臨床上左乳腺癌改良根治術后放療照射方法的選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2012年1月—2014年4月在我科進行放射治療的左側(cè)乳腺癌患者20例。年齡35—55歲（平均46+5歲）。所有病例在放療前行乳腺癌改良根治術，并行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術。術后病理類型均為浸潤性導管癌，切緣陰性，術后病理分期ⅡB期—ⅢA期。所有患者均完成術后6～8周期的輔助化療。放療靶區(qū)包括左側(cè)胸壁+左鎖骨上淋巴引流區(qū)。

1.2 定位方法

患者仰臥于真空袋上，頭偏向健側(cè)，患側(cè)上臂充分上抬外展，使胸壁盡可能保持平坦。根據(jù)患者的體型，術后胸壁情況，堆砌真空袋，然后抽出真空袋內(nèi)的氣體使真空袋塑型。選取一個基準層面，在患者身上放置金屬標記點作為CT定位的激光參考點。使用GE螺旋CT進行平靜呼吸狀態(tài)掃描，掃描層厚5mm，掃描范圍包括頸部、胸部及上腹部（整個乳腺上下界至少外放5cm的距離），左右界必須包括體表外輪廓，以保證計劃計算時需要研究的正常組織器官包含在劑量框內(nèi)。掃描后將CT模擬定位圖像資料通過院內(nèi)局域網(wǎng)傳到TOMOCON醫(yī)生處方工作站。

1.3 靶區(qū)勾畫

靶區(qū)范圍： （1）鎖骨上/下野：上界為環(huán)甲膜水平。下界與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界在體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界為肱骨頭內(nèi)緣。（2）胸壁野：上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界為對側(cè)乳腺皮膚皺折下1-2 cm。內(nèi)界在體中線。外界在腋中線或腋后線。重要器官：同側(cè)肺、心臟（左側(cè)乳腺癌）、脊髓。照射劑量：采用6MV X線外照射，DT 50 Gy/5周/25次。

1.4 治療計劃

20例患者每例均設計兩種照射計劃。即三維適形切線野計劃

和野中野調(diào)強計劃。用Elekta的Precise2.16三維治療計劃系統(tǒng)設計治療計劃。胸壁CTV照射處方劑量為50Gy，劑量學要求90%的等劑量曲線包括90%的CTV。設計三維切線野計劃采用6MV X線等中心兩切線野對穿照射，先旋轉(zhuǎn)機架確定內(nèi)切線野的入射角度，約±50°～60°，然后將機架旋轉(zhuǎn)180°±5°作為外切線野，并適當添加15°～40°的楔形板，以使劑量分布均勻。野中野調(diào)強計劃是以不加楔形板的3D-CRT切線照射為基礎，在兩個切線野里各增加4～5個子野，通過調(diào)整子野的權(quán)重值，使靶區(qū)劑量均勻，并且減少肺的受量。鎖骨上野照射處方劑量為50Gy兩種方法均采取前后對穿照射，前野向患者健側(cè)旋轉(zhuǎn)機架10°～15°然后將機架旋轉(zhuǎn)180°作為后野，避開脊髓和氣管。

1.5 觀察指標

對腫瘤靶區(qū)（CTV）比較平均劑量（Dmean），最高點劑量（Dmax）以及接受相應處方劑量水平照射的體積百分比 V95%和V105%。對肺比較平均劑量（Dmean）和左肺接受20Gy的體積百分比（V20）。，對心臟比較平均劑量（Dmean）和心臟接受30Gy的體積百分比V30。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件對兩種放療計劃的結(jié)果進行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 適形切線野組與野中野組靶區(qū)平均劑量、高點與V95%、V105%所得數(shù)據(jù)進行比較，具體見表1。

2.2 適形切線野組與野中野組左側(cè)肺組織平均劑量與V20所得數(shù)據(jù)進行比較，具體見表2。

2.3 適形切線野組與野中野組心臟平均劑量與V30所得數(shù)據(jù)進行比較，具體見表2。

3 討論

放射治療是乳腺癌綜合治療中的主要治療手段之一，術后放射治療可以減少改良根治術后高危患者的局部復發(fā)率和無瘤生存率[2]。主要的放療范圍包括胸壁及鎖骨上下淋巴引流區(qū)。對于左側(cè)乳腺癌改良根治術后的患者，其胸壁形狀不規(guī)則、胸壁較薄、需要放療的范圍較大，深部有心、肺等重要器官，若放射治療計劃設計不合理，會造成重要器官的放療損傷。近年來，隨著放療技術改進，放射性肺及心臟損傷呈下降趨勢。但具有心臟毒性的化療藥物（以葸環(huán)類為代表）和靶向治療藥物（以赫賽汀為代表）的廣泛應用增加了患者出現(xiàn)心功能損傷的可能[3]。因此，進一步改進放射治療技術，保證腫瘤靶區(qū)受量的同時盡量減少重要器官的放射性損傷，增加乳腺癌患者放療的獲益仍然非常重要。三維適形放射治療和調(diào)強放射治療方法的廣泛開展，使提高腫瘤靶區(qū)劑量的均勻度和更好地保護重要器官成為可能[4]。適形切線野照射方法需根據(jù)胸廓形狀加用楔形板來調(diào)整劑量均勻性，野中野調(diào)強放療是在適形計劃基礎上，從兩個主射野方向增加幾個子野，通過調(diào)整子野的權(quán)重值，使靶區(qū)劑量均勻。馬永強、李勝業(yè)等[5，6]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌保乳術后患者采用調(diào)強放療方法在靶區(qū)射線量的均勻度方面更占優(yōu)勢，而且能耐減少心臟及肺的受照劑量。

本研究在放療計劃系統(tǒng)中對20例患者分別制定兩種放療方法，通過DVH圖比較，結(jié)果顯示，兩種照射計劃靶區(qū)的平均受量和95%的劑量所覆蓋的靶區(qū)體積（V95%）比較無顯著性差異。但靶區(qū)最大劑量Dmax 和V105%的高劑量區(qū)，野中野調(diào)強治療計劃組要顯著低于適形切線野計劃組。對于正常組織受量，心臟平均劑量、V30及肺平均劑量、V20野中野調(diào)強放療組均低于適形切線野組。

綜上所述，對于左側(cè)乳腺癌改良根治術后患者，放療采用野中野調(diào)強放療技術不但可以降低靶區(qū)最高劑量和高劑量區(qū)的體積，還可以減少心臟和肺的照射，更好的保護正常組織，有更好的臨床應用價值。

參考文獻

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