孟如教授辨治狼瘡性腎炎介紹

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0672-01

孟如教授是第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作帶教指導老師、全國名中醫，擅長診治疑難病證，尤其擅長運用中醫藥治療自身免疫性疾病，在運用中藥治療狼瘡性腎炎方面有著獨到的見解和豐富的經驗。現將孟如教授辨治狼瘡性腎炎的經驗介紹如下。

1辨治思路

1.1辨證與辨病相結合

孟教授認為：狼瘡性腎炎屬本虛標實之證，熱毒為患是關鍵，真陰不足、陰虛火旺為基本病機，瘀血貫穿始終。狼瘡性腎炎陰虛可因外感熱毒傷陰導致，同時素體陰虛又易感邪熱。虛熱化火助長實火，實火傷陰化熱加重虛熱，二者相互呼應，戕害臟腑，損傷氣血。狼瘡性腎炎根據臨床癥狀可屬中醫學\"眩暈\"、\"水腫\"、\"腰痛\"、\"尿血\"等范疇。孟教授認為狼瘡性腎炎熱毒熾盛證、熱毒夾瘀證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛多見，急性活動期常以熱毒壅盛、熱毒夾瘀為主，緩解期以陰虛或氣陰兩虛常見，血脈瘀阻伴隨始終。

部分狼瘡性腎炎患者實驗室檢查可見有大量蛋白尿，并有免疫學指標異常，但患者無明顯的臨床癥狀，孟教授認為此時患者為腎陰虛兼夾瘀血為主，應當治以滋補腎陰、活血化瘀，可選用六味二至飲合桃紅四物湯加減。

2經驗方藥

2.1犀角地黃湯合化斑湯加減：基本方主要由水牛角、生地、芍藥、丹皮、知母、玄參、石膏、蒲公英、紫花地丁、白茅根、甘草等藥物組成，具有清熱解毒，涼血護陰功效，適用于狼瘡性腎炎急性期熱毒熾盛患者。

加減：伴有面部紅斑重，加連翹、紫草、丹參、金銀花、野菊花；伴有胸腔積液、心包積液者，加葶藶子、豬苓、車前子；伴咽痛者，加桔梗、射干、連翹；伴有發熱、口腔潰瘍，重用石膏，加青蒿、鱉甲、知母、生地、地骨皮；伴有關節酸痛，加羌活、威靈仙。

2.2六味二至飲：基本方主要由生地、淮山藥、棗皮、茯苓、澤瀉、丹皮、女貞子、旱蓮草等藥物組成，具有以滋養肝腎，涼血益陰功效，適用于狼瘡性腎炎肝腎陰虛患者。

加減：伴有面部紅斑，加水牛角、生地、芍藥、丹皮；伴有胸腔積液、心包積液者，加葶藶子、豬苓、車前子；伴咽痛者，加玄參、生地、知母、射干、連翹；伴有發熱、口腔潰瘍，加青蒿、鱉甲、生地、地骨皮、水牛角、丹皮；伴有關節酸痛，加桑寄生、續斷、秦艽g、薏苡仁、木瓜；伴心煩、眠差，加：酸棗仁、知母、茯神、夜交藤；頭暈耳鳴，加生龍牡、石決明、磁石。

2.3黃芪生脈二至飲加味：基本方主要由黃芪、太子參、麥冬、五味子、女貞子、旱蓮草等藥物組成，具有以益氣養陰，滋補肝腎功效，適用于狼瘡性腎炎緩解期氣陰兩虛患者。

加減：伴有面部紅斑，加水牛角、生地、芍藥、丹皮；伴有胸腔積液、心包積液者，加葶藶子、豬苓、車前子；伴咽痛者，加玄參、生地、知母、射干、連翹；伴有發熱、口腔潰瘍，加青蒿、鱉甲、生地、地骨皮、水牛角、丹皮；伴有關節酸痛，加桑寄生、續斷、秦艽g、薏苡仁、木瓜；伴心煩、眠差，加：酸棗仁、知母、茯神、夜交藤；頭暈耳鳴，加生龍牡、石決明、磁石。

2.4防己黃芪湯合五皮飲加減：基本方主要由防己、黃芪、白術、甘草、大腹皮、生姜皮、茯苓皮、陳皮等藥物組成，具有以健脾益氣，利水消腫功效，適用于狼瘡性腎炎緩解期脾腎氣虛患者。

加減：尿蛋白量大可加芡實、覆盆子、山藥、蟬蛻；水腫明顯，重用黃芪，加葶藶子、椒目、車前子；伴有低熱，加青蒿、鱉甲、太子參；伴有肢節酸痛，加桑寄生、續斷、牛膝、杜仲；伴眠差，加合歡皮、夜交藤、遠志；伴惡心、納差，加砂仁、炒雞內金、蒼術。

2.5活血化瘀法貫穿始終：在中醫不同證型的辨證治療基礎上，均伍以活血化瘀法。常用藥物主要有當歸、桃仁、紅花、赤芍、益母草、川芎、丹參、澤蘭等。

3驗案舉隅

3.1病例1李某，女，25歲。2005年8月初診。

患者腰痛2月，加重2周，伴有蛋白尿。初診：患者2月前因出現腰痛、乏力，尿蛋白（+++），某醫院確診為\"系統性紅斑狼瘡\"，予服強的松片治療，腎活檢診為\"膜增生性狼瘡性腎炎（Ⅳ型）\"，經治尿蛋白減為（+）。近10天感腰痛明顯，現癥見：腰酸痛，乏力神疲，時有五心煩熱，出汗，心煩易怒，少寐多夢，脫發，左下肢踝部腫脹，飲食、二便正常。舌質紅少津，苔黃膩，脈細滑。化驗尿蛋白（+）。仍服強的松片50mg/日。中醫診斷：腰痛-肝腎陰虛。西醫診斷：狼瘡性腎炎（Ⅳ型）。治宜滋養肝腎，涼血益陰。擬方①六味二至飲加味：生地黃15g、淮山藥20g、山茱萸12g、茯苓15g、澤瀉30g、丹皮10g、女貞子12g、旱蓮草12g、地骨皮15g、桑寄生30g、酸棗仁30g、知母12g；方②酸棗仁湯合知柏地黃丸：酸棗仁30g、知母12g、茯神15g、川芎12g、生地黃15g、淮山藥30g、山茱萸12g、茯苓20g、澤瀉30g、丹皮10g、知母12g、焦柏12g。囑①、②方交替水煎服，每日1劑，日服3次，連服1月。后腰痛及左足踝水腫癥有所減輕，眠稍安，精神好轉。仍覺烘熱出汗，面熱，脫發。之后予前兩方加減治療4月余，腰痛明顯緩解，烘熱出汗、面部烘熱等癥除。復查尿蛋白陰性，血常規、血沉及肝腎功能均正常，免疫球蛋白和補體正常，ANA、A-dsDNA（-）。激素減至10mg/d。

按：1.本案患者為年輕女性，以腰痛為主癥，伴有蛋白尿。患者素體陽熱偏盛，日久灼傷真陰，致腎（肝）陰虧虛，精血不足，腰府失養；腎氣不足，攝藏失權，精微物質下泄；腎（肝）陰虧虛，精血不足，筋脈失養，毛發失濡；虛熱上擾，心神不安等而發病，故有腰痛明顯，乏力神疲，時有五心煩熱，出汗，心煩易怒，少寐多夢，脫發，左下肢踝部腫脹。因本病激素用量大，故以西醫治療為主，輔以中醫中藥辨證施治。

2.本案病例應考慮到大劑量的激素對人體免疫機制有很大的抑制作用，在以激素為主的西醫治療有效基礎上，中醫辨證本病為肝腎陰虛，予滋陰補腎法為主，運用經驗方\"六味二至飲加味\"治之，既滋陰補腎固本，又抑制了激素的副作用，并逐漸減服激素劑量，使病情得以明顯緩解。方中生地滋養腎陰、填精補髓為君；山茱萸固精斂氣，淮山藥補脾固腎，女貞子、旱蓮草（二至丸）補肝腎、益精血，四藥共為臣；澤瀉瀉濁且防生地之滋膩，丹皮清肝瀉火以制山茱萸之溫，茯苓淡滲脾濕以助山藥健脾，三藥共為佐使。諸藥合用，共奏滋補肝腎之功。

3.2病例2趙某，女，15歲。2008年5月初診。

LN病史半年。半年前于某醫院確診為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎，予強的松及免疫抑制劑等對癥治療，但因肝功損害明顯而停用。來診時癥見：顏面紅斑，色紅，口渴欲飲，鼻衄、尿血，小便短赤，大便干，舌紅苔黃，脈滑數。實驗室檢查：ANA（+），1∶160（周邊型）；A-dsDNA（+），尿蛋白2+，尿中紅細胞3+。中醫診斷：尿血-熱毒熾盛。西醫診斷：狼瘡性腎炎。治則：清熱解毒，涼血護陰。方藥：用犀角地黃湯合化斑湯（水牛角50g，生地15g，赤芍15g，牡丹皮10g，白茅根15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，連翹30g，青蒿15g，紫草15g，玄參12g，服藥3劑后，鼻衄止，再服7劑后顏面紅斑減少，色淡，尿血減輕，再守方加減治療1個月，顏面紅斑消失，尿蛋白+，尿中紅細胞3+，后以六味地黃丸為主隨癥加減治療6個月，癥狀消失，尿蛋白--+，血常規、肝腎功能正常。

按：1.《景岳全書o血證》云：\"血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存\"。患者素體陰虛火旺，外感（火）熱毒邪，內外合邪，灼傷血絡，迫血妄行而發病。既有陰虛內熱之候，又有熱毒熾盛之征，本虛而標實，故予用犀角地黃湯合化斑湯清熱解毒、涼血護陰。方中以水牛角清熱解毒、涼血為君；生地黃、玄參清熱涼血、養陰生津為臣；芍藥、牡丹皮、白茅根、紫花地丁清熱涼血、活血散瘀為臣；蒲公英、連翹清熱解毒，加青蒿以助清熱涼血、消斑之力。

2.本案經治主癥緩解，紅斑、尿血完全消退，此時熱毒已清，氣陰兩傷，予六味地黃丸治之，以固本護陰、清除余邪，鞏固療效。