抗心律失常藥物：切勿亂用

盡管導管消融、起搏器、植入式除顫器等治療把心律失常的治療引入嶄新的時代，諸多心律失常可以得到根治，但臨床應用最多、最廣的仍然是抗心律失常藥物，而且是不可替代的基礎治療。

所有心律失常都可以用藥物治療嗎？

最簡便、實用的心律失常分類是把心律失常分成緩慢心律失常（俗稱心動過緩）和快速心律失常（俗稱心動過速）兩大類。由于正常的竇性心律一般為每分鐘60～100次，因此，心率（指心室的跳動頻率）低于每分鐘60次的，稱為心動過緩，包括竇性心動過緩、竇性停博、竇房阻滯、房室阻滯等。心室率超過每分鐘100次的，稱為心動過速，包括竇性心動過速、房性或交界性心動過速、陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室撲動、心室顫動等。

對于緩慢性心律失常，目前沒有特效藥物，緊急時可以靜脈用一些阿托品、異丙基腎上腺素、山莨菪堿等救一下急（不宜長期應用），還真沒有較好的口服升高心率的藥物，主要靠植入心臟起搏器治療。

而對于快速心律失常，應用抗心律失常藥物主要是通過影響心肌細胞膜的鈉、鉀、鈣通道等，抑制自律性和（或）中止折返而糾正心律失常。由于心律失常的發生機理比較復雜，各種抗心律失常藥物的作用及不良反應也多不相同，因此在選擇藥物時必須作全面考慮，并應講究用藥的劑量及方法，才能取得預期的效果。

應用抗心律失常藥物時要注意什么？

抗心律失常藥物共分為五大類，下面分別列出它們的適應證、禁忌證和用藥注意事項。

1、第一類藥物是鈉通道阻滯藥，進一步分為IA、IB及IC等三個亞類。

IA類的代表藥物奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、阿義馬林等藥物國內已經不再生產。

IB類的代表藥為利多卡因（靜脈應用），主要作用于浦肯野纖維和心室肌，適用于各種原因的快速型心律失常，包括急性心肌梗死、心臟手術或洋地黃中毒等所致的室性早搏、室性心動過速和心室顫動。禁忌證為嚴重房室傳導阻滯及嚴重肝功能障礙。大劑量靜脈注射時可出現毒性反應，表現嗜睡、興奮、感覺異常、定向障礙、抽搐、呼吸抑制、心率減慢、血壓下降及出現傳導障礙等。因本藥能迅速控制室性心律失常，對心肌抑制作用甚輕，故目前認為是防治急性心肌梗死并發室性心律失常的首選藥物。苯妥英鈉（大侖丁）的作用機理與利多卡因相似，主要適用于由于洋地黃中毒所致的室性心律失常，以及麻醉、心臟手術、電擊復律等時出現的急性室性心律失常，但效果不如利多卡因，臨床應用較少。美西律（慢心律）對心肌的抑制小，口服吸收完全，適用于急性及慢性室性心律失常，或在利多卡因靜脈注射后用以口服維持其療效，不良反應有震顫、復視、感覺異常、共濟失調等，或有胃腸反應如惡心、嘔吐，應用禁忌證為心動過緩、室內傳導阻滯及病態竇房結綜合征。

IC類的代表藥為普羅帕酮（心律平），適用于治療各種室性、室上性及旁道并發的快速心律失常，包括心房顫動。副作用為胃腸道反應、頭暈無力、立位低血壓及房室傳導阻滯。而氟卡胺、氯卡胺、恩卡胺等國內很難買到。

2、第二類藥是β受體阻滯劑，國內應用最多的是美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、柳氨芐心定等幾種，適用于交感神經興奮引起的心律失常，特別是竇性心動過速、室上性心律失常及室性心律失常。禁忌證為：心力衰竭、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病、心動過緩、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯。重度糖尿病、肝腎功能不全及產婦分娩前均不宜應用。常見的不良反應為竇性心動過緩、支氣管痙攣、完全性房室傳導阻滯及心力衰竭。胰島素依賴型糖尿病及胃腸切除術后服心得安可發生低血糖；孕婦服用該藥物經胎盤入胎兒循環可抑制胎心，故忌用。

3、第三類藥為復極抑制藥，主要通過延長動作電位時程起作用。溴芐胺已經失傳二十余年，目前應用最多的是乙胺碘呋酮（胺碘酮），適用于各種房性、室性早搏及快速心律失常，尤其對于心功能不全或心肌缺血/心肌梗死的患者屬于首選用藥。禁忌證為房室和室內傳導阻滯和對碘過敏者。長期用藥應注意心電圖QT間期延長。長期服用角膜可有棕黃色沉淀物，但不影響視力，多于停藥后消失，間歇服藥或用甲基纖維素或鈉碘肝素溶液滴眼可防止發生。每一分子胺碘酮中含2個碘原子，每天400mg相當于原素碘188.8mg，因而長期服藥易誘發甲狀腺功能亢進或減退。如QT間期明顯延長者應遵醫囑減量或停藥，以免發生尖端扭轉型室性心動過速與暈厥。大量長期服用還可引起肺纖維化的嚴重不良反應。

4、第四類藥為鈣拮抗劑。有抑制血管平滑肌、擴張血管的作用。當前臨床應用廣泛而具有代表性的主要是維拉帕米（異搏定）和地爾硫卓。主要適用于室上性心律失常包括預激綜合征并發陣發性室上性心動過速（旁道逆傳型）、心房顫動伴快速心室率及竇性心動過速等。禁忌證為心力衰竭、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、洋地黃中毒和低血壓。

5、第五類藥為其他類，主要包括洋地黃類藥物和腺苷類藥物。洋地黃類適用于治療各種室上性心律失常，尤其是心功能不全并發的室上速及心房顫動。但禁用于預激旁道并發的心房顫動，應用時需注意毒性反應。腺苷與三磷酸腺苷（ATP）主要用于陣發性室上性心動過速的急性終止，靜脈給藥后常即刻終止，深受臨床歡迎。

哪些心律失常不需要治療？

如果把竇性心律失常計算在內，則心律失常的發生率為100%，意味著心律失常人皆有之。如果對一般人群連續監測7天心電圖，半數左右會記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。但有心律失常并不意味著必須要治療，很多心律失常其實不需要治療。

決定心律失常是否需要治療，需客觀評估該心律失常對人體危害的大小與緩急。評價依據有心率快慢、持續時間、是否房室分離、心臟結構功能是否正常等。不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類型：（1）對人體危害小：發作次數少、持續時間短、雖持續存在但對血流動力學影響小。（2）存在不可逆的形態學或功能學損害：傳導異常的患者病理性、退行性的損傷多數為固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。

以下為常見的集中不需治療的心律失常：（1）無癥狀性輕微的竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性心律不齊、竇房結游走心律等；（2）無癥狀或癥狀輕微的各種早搏，尤其是沒有明確病因、心臟結構和功能無明顯異常、越活動越減輕者；（3）偶發、短陣的室上性心動過速；（4）逸搏性心律不需針對其進行治療，除非引起逸搏性心律的病因比較嚴重；（5）并行心律；（6）輕度傳導阻滯，包括房內阻滯、房間阻滯、竇房阻滯、房室阻滯、室內阻滯、左右束支阻滯等。

但是，不治療不等于對其置之不理，應定期復查，觀察進展的快慢、對心臟結構和功能有無不良影響，應充分重視、加強監測。

心律失常如何自救？

如果是脈搏很快伴心慌，首先深吸一口氣后憋住，直到憋不住再喘氣，有些心動過速可以恢復正常，可以重復憋氣幾次。如果仍是脈搏很快，應立即到就近醫院急診診治。對既往無哮喘、嚴重的傳導阻滯、心衰等病史的患者，如離醫院較遠或在野外，可在去醫院途中自行口服心得安、或美托洛爾（倍他樂克）、或阿替洛爾（氨酰心安）以減慢心率。陣發性心動過速或房顫患者在醫生指導下才能口服普羅帕酮等藥物復律，以防不測。

張海澄，北京大學人民醫院心內科主任醫師，博士。中華醫學會心電生理和起搏分會委員，北京醫學會心電生理和起搏分會常委，中國醫藥信息協會心臟監護委員會副主任委員等。endprint