名老中醫治療血瘀型冠心病用藥規律的計算機輔助分析

畢文霞，陳守強，徐 亮，侯建輝

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與冠狀動脈痙攣一起，統稱為冠心病，亦稱缺血性心臟?。?］。中醫古籍中并沒有“冠心病”這一病名，根據其臨床表現，多將其歸屬于“心悸”、“胸痹”等范疇。臨床多表現為胸部悶痛、氣短、眩暈等癥狀。胸痹的臨床表現最早見于《內經》，《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛”。漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，并進行了專門的論述，認為乃本虛標實之證。究其病因病機，各醫家有不同觀點，李軍等［2］認為冠心病心絞痛最根本的病理改變是血瘀，最終的病機是心血瘀阻；王恩禹等［3］認為痰濁血瘀、痹阻心脈是冠心病的關鍵病機；李英等［4］認為冠心病的發病機制以正虛邪實、本虛標實為主，正虛以氣虛為主，邪實首推血瘀；趙昕等［5］認為現代冠心病應重視“熱結血瘀”的病機；孫藝軍［6］認為冠心病的基本病機為氣虛血瘀。血瘀是冠心病發病機制的一個主要環節，治療冠心病時，活血化瘀便成為一個關鍵問題。本研究應用驗案分析系統，利用計算機技術分析名老中醫治療血瘀型冠心病的用藥規律。用藥頻率是指在滿足一定條件的范圍內某一味藥的用藥次數與該條件下病例總數的比值。觀察用藥頻率得出臨床上的常用藥物。Logistic 回歸是研究分類因變量與多個影響因素之間關系的一種多變量分析方法［7］。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 病例來源 所有輸入中醫驗案分析系統的冠心病驗案均來自于山東中醫藥大學附屬醫院心血管門診20世紀80年代后的名老中醫驗案著作，共收集血瘀型冠心病驗案318例，其中單純血瘀型冠心病驗案14例，血瘀兼氣虛驗案157例，兼氣滯驗案73例，兼陽虛驗案72例，兼痰飲驗案57例，兼陰虛驗案41例，兼水飲驗案33例，兼痰熱驗案8例，兼寒凝驗案4例，兼濕熱驗案2例，兼熱毒驗案2 例?；颊吖?34 例，男71 例，女63例，年齡18歲～79歲，就診次數（1～12）次。

1.1.2 納入標準 西醫診斷為冠心?。?］，并且中醫證型為血瘀型的醫案［8］。

1.1.3 排除標準 沒有明確的方藥組成及劑量的醫案；西醫診斷不屬于冠心病的醫案；中醫證型不屬于血瘀型的醫案。

1.2 研究方法 將全部血瘀型冠心病驗案輸入到驗案分析系統，應用驗案分析系統的統計功能建立用藥頻率表；應用驗案分析系統的統計功能，建立回歸數據表：定義電子病歷中的“證型”字段為列變量，用d表示，若該字段中含有“血瘀”，通過語法判斷賦值為“1”，若否賦值為“0”，亦定義“中藥”為列變量，用各自的代碼表示，若已錄入某一數值，該數值不變，若未錄入賦值為“0”；新建一個文本文件；將回歸數據表復制到新建的文本文件中；通過SAS 統計軟件的Import Data 將文本文件導入到SAS中［9］，命名為sasuser.xueyu。

1.3 統計學處理 應用SAS統計軟件，以血瘀為應變量，以所用中藥為自變量對數據集進行Logistic 逐步回歸分析。

2 結 果

2.1 用藥頻率 在318份醫案中，共用中藥249種，其中丹參使用次數最多，共用263次，使用頻率為82.70%，白蒺藜、炒杏仁等使用次數最少，僅用1次，頻率為0.31%。詳見表1、表2。

表1 名老中醫治療血瘀型冠心病用藥頻率表（病歷數＝318，中藥品種數＝249）

表2 用藥頻率≥10%的29味中藥分類圖

2.2 Logistic 回歸分析 對每一自變量，經Likelihood Ratid、Score及Wald 檢驗，P 均＜0.000 1，模型成立；截矩及各偏回歸系數的假設檢驗均具有統計學意義（P＜0.000 1或P＜0.05）；Percent Concordant＝83.3%；所求Logistic 回歸方程（P 值）為：Logit（P）＝1.049 6（P ＜0.000 1）－0.046 6 丹 參（P ＜0.000 1）－0.1841紅 花（P ＜0.0001）－0.0730赤 芍（P ＜0.0001）＋0.060 7炒棗仁（P＜0.000 1）＋0.098 8延胡索（P＜0.000 1）＋0.592 9巴戟天（P＜0.000 1）＋0.135 8玉竹（P＜0.000 1）。

3 討 論

從用藥頻率可知，在318份醫案中，共用中藥249種，其中丹參、當歸、紅花、川芎、黃芪、赤芍等藥的應用頻率較高，這表明名老中醫治療血瘀型冠心病時喜用上述中藥。體現了活血行氣、祛瘀止痛是治療血瘀型冠心病的常用方法。

結合臨床，用藥頻率≥10%的29種中藥大致可分為8類：第1類包括丹參、當歸、紅花、川芎、赤芍、郁金、桃仁、三七粉、元胡、五靈脂10種，其中丹參祛瘀止痛，除煩安神；當歸血調經，活血止痛；紅花活血通經，祛瘀止痛；川芎活血行氣，祛風止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛，郁金活血止痛，清心涼血，桃仁活血祛瘀；三七粉化瘀止血，活血定痛；元胡活血，行氣，止痛；五靈脂活血止痛，化瘀止血。此類活血化瘀類藥物為治療血瘀型冠心病的主要藥物。第2 類包括黃芪、黨參、五味子、白術、炙甘草5種，其中黃芪補氣健脾，益衛固表；黨參補脾肺氣，補血生津；五味子益氣生津，補腎寧心；白術益氣健脾，炙甘草補脾益氣，緩急止痛。名老中醫常將此類中藥用于兼有氣虛證患者的治療。第3類包括枳殼、檀香、砂仁3種，其中枳殼破氣消積，化痰除痞；檀香行氣止痛，散寒調中；砂仁化濕行氣，溫中止瀉。名老中醫常將此類藥物用于兼有氣滯證患者的治療。第4類包括瓜蔞；半夏、薤白3種，其中瓜蔞清熱化痰，寬胸散結；半夏燥濕化痰，消痞散結，薤白通陽散結，行氣導滯，名老中醫常將此類中藥用于兼有痰濕患者的治療。第5類包括麥冬、生地2種，其中麥冬養陰生津，清心除煩；生地清熱涼血，養陰生津，名老中醫常將此類中藥用于兼有陰虛證患者的治療。第6類包括炒棗仁，石菖蒲2種，其中炒棗仁寧心，安神，斂汗，石菖蒲開竅醒神，寧神益志，名老中醫常用此類中藥治療伴有失眠癥狀者。第7類包括桂枝、白芍2種，其中桂枝發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣；白芍養血斂陰，柔肝止痛，名老中醫常用此類中藥治療伴有營衛不和者［10］。第8類僅包括茯苓1種，茯苓利水滲濕，健脾寧心，名老中醫常將此類中藥合并澤瀉等利水藥物用于兼有水腫患者的治療。第9類僅包括生甘草1種，用于益氣止痛，調和諸藥。

在本次Logistic 分析中，各自變量的度量尺度均為“克”，單位相同，無需計算標準化偏回歸系數，偏回歸系數即可反映各自相對貢獻的大小。由Logistic 回歸分析結果可見，名老中醫在治療血瘀型冠心病方面的用藥具有一定的共通性。對于血瘀型冠心病，名老中醫多用丹參活血通絡、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神。丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經［11］。丹參能舒張冠狀動脈，促進側支循環的建立，改善微循環，減慢心率，作為鈣拮抗劑的丹素酮ⅡA 磺酸鈉，具有增加冠脈血流量，減慢心率、降低負性肌力的作用，有效抑制內源性膽固醇的合成，降低低密度脂蛋白，有利于瘀滯的微循環血流加速，緩解微血管痙攣，提高微循環流速和流量，減輕動脈粥樣硬化，降低冠心病、心肌梗死等疾病的發生率。更多實驗證明，丹參中的丹參素能明顯抗體外血栓形成，抑制血小板的聚集，使血小板流動性顯著增加，這與丹參提高機體抗凝和纖溶活性，提高血小板內cAMP 水平，抑制血栓素A2（TXA2）、前列腺素等縮血管類物質的合成有關［12］。紅花味辛，性溫，歸心、肝經，名老中醫多用其活血通經、祛瘀止痛，且研究顯示，紅花能阻止血栓進一步發展且可逐步緩解血栓、降低膽固醇，對已聚集的血小板有非常明顯的解聚作用，能較好地改善心肌的微循環障礙，起到治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的作用［13］。赤芍味苦，性微寒，歸肝經，名老中醫多用其清熱涼血，散瘀止痛，現代醫學研究認為，血瘀證與血液循環、血液流變性異常密切相關，赤芍包含的赤芍總苷大劑量能改善血流速度，預防血栓的形成［14］。名老中醫多用炒棗仁養心安神，用于冠心病兼有心悸失眠癥狀者，配伍玉竹可養心陰，清心熱，生津止渴，緩解熱傷心陰之口渴咽干、煩熱多汗、驚悸等證，且現代藥理研究表明，酸棗仁有一定的抗心律失常、抗心肌缺血、降血脂、抗動脈粥樣硬化等作用［15］。延胡索具有活血化瘀、行氣止痛之功效，現代實驗表明延胡索具有很好的鎮痛、鎮靜、降壓和抗心律失常作用［16］，雷公炮炙論記載“心痛欲死，速覓延胡”，名老中醫多將其用于氣血瘀滯痛證。酌配巴戟天補腎助陽、祛風除濕。

隨著近年冠心病的發病率逐年遞增，其已成為威脅人民生命健康的主要疾病之一。血瘀作為冠心病發病機制的一個主要環節，其相關病例在臨床上較為多見。本研究通過計算機輔助分析，得出名老中醫治療血瘀型冠心病的常用中藥、血瘀型冠心病兼癥與兼證的用藥規律，以及在血瘀型冠心病中特異性較強的幾種中藥。本次研究的結果與主觀的名老中醫傳承模式相比，更具客觀性，更容易被臨床醫生接受，對冠心病的中醫臨床用藥具有指導價值。

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