出院計劃服務在出院病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用1）

王曉杰，張雅琴，郭淑麗，鄧海波，孫文彥，馬玉芬

出院計劃是保證病人從一個健康機構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個機構(gòu)或家庭的系列活動，是一個動態(tài)過程，被認為是使病人得到有效的連續(xù)護理的基礎保證，為病人制訂并實施有效出院計劃在發(fā)達國家已經(jīng)得到醫(yī)學護理工作者和政府健康主管部門越來越廣泛的認可和重視［1，2］。在國外實施出院計劃主要為慢性病、心肌梗死、長期換藥、帶管回家、30d內(nèi)再次入院等病人，本研究通過對留置營養(yǎng)管回家進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人實施出院計劃，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇2011年10月—2012年10月北京某三級甲等醫(yī)院基本外科符合條件并自愿參加本研究的病人40例。病人均為需要回家行腸內(nèi)營養(yǎng)者，其中三腔營養(yǎng)管14例，空腸營養(yǎng)管26例。隨機分為觀察組20例和對照組20例。納入標準：病人意識清楚；能夠接受電話隨訪及家庭訪視；生活基本能夠自理；原意參加本研究。排除老年癡呆、語言溝通障礙及嚴重心肺功能衰竭病人。研究過程中中斷聯(lián)系而失訪病人1例、本研究共成功隨訪觀察組20例，對照組19例。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)、文化程度、疾病嚴重程度等方面比較比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究過程

1.2.1.1 出院計劃團隊組建 本研究團隊包括基本外科護士2名（主管護師）、副主任醫(yī)生2名、課題組成員及病人提供的社區(qū)服務人員。因目前沒有相關(guān)專業(yè)的專科護士，所以沒有將專科護士納入進來。研究者對團隊進行相關(guān)培訓包括出院計劃的定義、管理執(zhí)行流程、隨訪的方法、如何進行良好溝通等。

1.2.1.2 制訂出院計劃 課題組成員根據(jù)文獻回顧，制訂帶營養(yǎng)管回家行腸內(nèi)營養(yǎng)的出院計劃流程如下：符合條件的病人立即進行出院計劃的制訂，包括評估表（一般情況、身體狀況、自理能力、出院需求、出院后能夠利用的醫(yī)療資源等）；制訂計劃表（根據(jù)每個病人提供的不同信息制訂相應的出院計劃）；計劃實施表（根據(jù)計劃進行并不斷調(diào)整）；出院轉(zhuǎn)介。

1.2.1.3 干預方法 ①對照組：于確定行腸內(nèi)營養(yǎng)后，接受基本外科常規(guī)護理，責任護士對其進行健康宣教和相關(guān)操作指導。病人出院后按照醫(yī)囑進行定期復查，在規(guī)定時間對其進行數(shù)據(jù)收集。②觀察組：征得病人及照顧者同意，在病人確定行腸內(nèi)營養(yǎng)后，在常規(guī)護理的基礎上進行出院計劃服務，24h內(nèi)對病人進行評估包括病人的出院需求、出院后可利用的醫(yī)療資源、自理能力及照顧者照顧能力。制訂計劃并實施，發(fā)放腸內(nèi)營養(yǎng)手冊，講解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點，行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時如何進行操作，如何保持腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、溫度和濃度，保持器具的清潔，注意腸內(nèi)營養(yǎng)的膳食搭配，注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，制訂家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的食譜。出院前準備，需要行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人因害怕?lián)某鲈汉蟪霈F(xiàn)并發(fā)癥沒有醫(yī)護人員照顧，會主動延長住院時間。本研究在確定觀察組病人后，行腸內(nèi)營養(yǎng)3d內(nèi)根據(jù)計劃進行干預讓病人及照顧者反復演示和復述注意事項并評估病人及照顧者掌握情況。根據(jù)病人家庭情況制訂膳食食譜。3d后開始評估病人的一般情況、病人及照顧者掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的情況，將評估結(jié)果與醫(yī)生進行溝通。并與病人提供的社區(qū)服務人員進行溝通，將病人的一般情況、腸內(nèi)營養(yǎng)狀況等信息傳達給社區(qū)服務人員。通過一系列的措施，消除病人出院后的顧慮，做好出院前的準備。出院前2d對病人進行出院宣教，包括病人及照顧者對腸內(nèi)營養(yǎng)知識及操作注意事項的復述，簡單進行操作演示，了解病人及照顧者掌握的情況同時給予糾正錯誤。將病人的出院計劃交至照顧者及社區(qū)服務人員手中，并將出院后的電話隨訪及入戶隨訪計劃告知病人及照顧者。病人出院后第2天，研究者電話隨訪1次，了解病人家中腸內(nèi)營養(yǎng)的狀況，根據(jù)反饋信息進行指導干預。出院后1周社區(qū)服務人員入戶隨訪1次，隨后每周電話隨訪。

1.2.2 觀察指標 ①統(tǒng)計病人住院日。②并發(fā)癥發(fā)生率，包括堵塞、移位、腹瀉、便秘、營養(yǎng)管斷裂。病人出院后發(fā)放并發(fā)癥發(fā)生率觀察表，出院后1個月、2個月分別統(tǒng)計。③病人出院后1個月、2個月分別收集病人體重、身高及病人滿意度，同時抽取血標本測量血清白蛋白。向病人講解研究目的、方法、研究內(nèi)容、對病人恢復健康的意義，取得同意后簽署知情同意書。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組住院病人各項觀察指標比較

3 討論

3.1 出院計劃對實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人的重要性 出院計劃是醫(yī)院、社區(qū)與病人及照顧者進行合作來為病人提供的延續(xù)性的護理，來確保病人出院后能夠得到連續(xù)性的照顧。目前外科存在許多需要短期實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，這類病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)后可以提前出院，依靠腸內(nèi)營養(yǎng)支持來補充經(jīng)口進食的不足，維持營養(yǎng)狀態(tài)。通過出院計劃的實施可以使病人住院與出院后的護理到達無縫隙的連接，從而降低病人的焦慮，減少病人住院日。

3.2 出院計劃的實施減少住院日，提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，兩組病人住院天數(shù)及滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出院計劃是在病人住院期間了解病人的出院需求，從而進行一系列的針對性的健康指導。出院前聯(lián)系好社區(qū)或與家庭照顧者進行出院轉(zhuǎn)介，共同探討病人居家的相應照顧，同時為病人提供咨詢方式，從而減少病人出院后營養(yǎng)管出現(xiàn)問題不知如何處理的擔心。通過一系列干預措施為病人提供護理服務的同時提高了病人滿意度。

3.3 病人營養(yǎng)狀況得到改善，降低并發(fā)癥的發(fā)生率 胃癌根治術(shù)后，由于胃腸功能紊亂，極易導致營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥，嚴重影響了病人的生存質(zhì)量。目前通過空腸營養(yǎng)可以改善病人的營養(yǎng)狀況，但腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量會嚴重影響營養(yǎng)狀況。本研究所選病人均為經(jīng)空腸進行營養(yǎng)進而過渡到經(jīng)口進食。胃癌術(shù)后經(jīng)口進食量受到限制，住院期間需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前醫(yī)療界提倡縮短住院日勢必使得病人沒有完全過渡到經(jīng)口進食便帶管出院。本研究結(jié)果顯示：通過出院計劃的實施使病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)操作及護理更規(guī)范、更標準，每日按要求為病人補充營養(yǎng)，從而改善了病人的營養(yǎng)狀況，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，出院計劃可以減少病人住院日，提高病人滿意度同時能夠改善胃癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況。但在實施過程中存在一些困難，目前我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展尚不完善，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系不緊密，使得在病人出院時進行轉(zhuǎn)介過程中存在一些困難。同時醫(yī)院護理人員需要對出院病人進行定期隨訪，增加了工作量。希望今后我國大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務體系并與醫(yī)院進行無縫隙連接，為病人提供連續(xù)性的護理。

［1］Pearson P，Procter S，Wilcockson J，et al.The process for medical patients a model［J］.Journal of Advanced Nursing，2004，46（5）：496－505.

［2］趙岳.護士在實施出院計劃過程中面臨的幾個問題［J］.天津護理，2005，13（4）：247.