耳郭燒傷后畸形修復的圍術期護理

夏麗霞

耳郭燒傷有一定的發病率，常導致耳郭缺損，因耳郭本身血供差，燒傷后瘢痕組織形成，增加了耳郭再造的難度，多需采取頸部皮膚擴張、自體肋軟骨支架移植行耳郭再造，手術難度大［1］。正確的圍術期護理是手術成功的重要保障，本研究總結我科耳郭燒傷圍術期護理，提高手術的成功率。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2013年10月我科耳郭燒傷病人35例（35耳），其中男21例，女14例；年齡15歲～43歲，平均25．5歲；左耳12例，右耳23例；聽力基本正常24例，聽力減退11例；合并患側外耳道閉鎖12例，鼓膜穿孔23例；殘耳周圍乳突區無正常皮膚9例（9耳），殘耳周圍乳突區皮膚瘢痕輕的26例（26耳）。患側周圍皮膚瘢痕輕者，將皮膚擴張器植入局部乳突區，行耳郭再造。患側周圍乳突區瘢痕重者，正常皮膚缺損，可使用擴張器擴張頸部皮膚，將形成的皮瓣上提修復耳郭。①頸部皮膚擴張器植入：使用記號筆在患側乳突下方頸后部發際處標記植入范圍，向下作長10cm縱形切口，潛行與頸闊肌淺層并分離形成囊袋，將50mL～70mL擴張器植入，待拆線后，將55 mL～60mL水注于50mL擴張器，靜止擴張時間應≥30d。②耳郭再造：切取肋軟骨用于制作耳郭軟骨支架，參考健耳膠片模型使用Photo－shop軟件在進行數字化翻轉處理，完成再造患耳相片，據此雕刻耳郭軟骨支架，使其具備對耳輪、外耳輪、耳甲腔三角窩等正常形態。在耳郭瘢痕下緣皮膚作一橫切口，后延至擴張器后緣，分離擴張器，將擴張皮膚修整成皮瓣并上提，植入制作好的軟骨支架于健耳對稱的位置并固定。將上提皮瓣覆蓋整個軟骨支架，置負壓引流于切口內，再造耳郭塑形包扎，拉攏縫合供區創面。

2 結果

本組病人均手術順利，35例（35耳）耳郭再造全部成活，總手術時間5．5h，住院8d～11d，平均10．0d出院。再造耳郭的大小、位置與健耳相似，皮膚色澤紅潤，感覺正常。本組病人術后均未發生感染，1例病人外耳輪上部出現大小約0．4cm×0．4 cm的軟骨外露，去除外軟骨并拉攏縫合后，局部換藥治愈。術后6個月至3年隨訪，早期再造耳郭形態臃腫，半年后病人均對再造耳基本滿意。

3 圍術期護理

3．1 病人入室后管理 病人入室后，巡回護士需仔細核對病人包括臨床資料及身份信息等各項信息，并對病人全身皮膚狀況進行檢查。由于容貌受損，病人心理大多存在自卑或焦慮，護士應主動了解病人身心特點，引導病人消除顧慮，緩解焦慮、悲觀甚至恐懼心理，保持良好心態配合手術順利進行［2］。

3．2 建立靜脈通道 上肢靜脈穿刺輸液一般選擇11G或13G靜脈留置針，視病人病情和麻醉醫囑，行中心靜脈置管監測CVP或進行有創動脈壓監測。本組35例病人，靜脈液路通暢，輸液效果滿意。

3．3 麻醉配合 選擇常規全麻氣管插管下靜吸復合麻醉。術前協助麻醉醫師準備監護儀器，檢查呼吸機的氣密性，檢查中心吸引及給氧裝置，選擇型號合適的氣管導管，如遇困難氣道必要時備好可視喉鏡及插管鉗。常規心電監護，連接三通及延長管于靜脈輸液通道，確保麻醉藥物及液體及時輸入，維持病人術中血壓及生命體征平穩［3，4］。術中應及時觀察液體及全身麻醉藥的輸注情況，根據醫囑調節麻醉藥物輸注速度。調節手術臺高度，調整病人的體位，要達到既保證手術野暴露要求，又能使病人舒適，且不影響正常的呼吸、循環及神經功能的要求。

3．4 手術體位安置 病人取平臥位，頭偏向健側并稍向后仰，頭下墊頭圈，肩下及頸部墊軟枕，保持病人呼吸暢通。涂0．1%四環素眼膏于眼部并使其自然閉合，貼上防水貼膜，防止消毒液流入眼內以保護眼球。用手術臺中單反折包裹雙側上肢，于身體兩側固定，保護靜脈穿刺部位防止留置針脫落。骶尾部及腳踝部墊凝膠減壓墊，以防手術時間過長引起壓瘡。術后本組病例無一例病人發生壓瘡。

3．5 術中器械護士配合

3．5．1 擴張器植入 根據患耳乳突區無毛發皮膚的面積，選擇50mL或70mL腎型皮膚擴張器，將記號筆遞予術者標記要植入擴張器需要分離皮膚的范圍及切口線，配制1∶200000腎上腺素溶液，注射器抽取10mL遞予術者，于耳后或顳頂部切口和擬切取顳筋膜瓣范圍內的皮下注入，起止血的作用并有助于游離皮瓣。將15號乳突刀片遞予術者，沿標記線切開皮膚，在顳肌淺筋膜上、耳郭軟骨膜和胸鎖乳突肌腱膜淺面潛形，分離囊袋后植入擴張器，于頸部皮下植入注射壺，依次遞4－0絲線及3－0可吸收縫線予術者逐層縫合皮膚及皮下組織，避免切口裂開導致擴張囊外露。

3．5．2 于擴張器植入3周～4周后行二期耳郭再造術，切取肋軟骨并制作軟骨支架 遞15號乳突刀片予術者，于右側肋緣取橫梭形切口，切取7cm×4cm皮膚，修剪并去除皮下脂肪至全厚皮片，備耳后植皮用。切取合適長度第7、第8肋軟骨，根據健耳膠片膜型整體雕刻耳郭軟骨支架，使用2－0絲線拼接固定軟骨。

3．5．3 擴張器取出及軟骨支架植入 遞記號筆予術者，標記將要預制切取的皮瓣位置，使用15號刀片沿標記線切開皮膚至擴張器后緣，分離并取出擴張器，遞電凝器止血，向后翻轉殘耳形成耳垂。于耳后頭皮上向外側擴大切口約2cm，削薄耳后筋膜瓣邊緣，預先制備的軟骨支架置于筋膜瓣和皮瓣間，用2－0絲線固定于與健耳的對稱位置，置負壓引流管于軟骨支架內，用擴張皮瓣及筋膜瓣分別覆蓋支架前、后面，使用制備好的全厚皮片進行耳后創面植皮，器械護士需根據術者要求準備相應的包扎材料，塑性包扎。

3．6 雙極電凝器使用的護理 ①巡回護士術前應檢查電凝器能否正常使用，術中根據手術醫生的要求調節電凝功率的大小，避免發生過量電凝或電凝不足。②器械護士及時剔除粘連在其上面的碳化組織或血塊，以保持電凝鑷尖端的清潔。③器械護士在每次使用電凝前和電凝后，需用蘸取生理鹽水的濕布擦拭鑷尖，以保證鑷尖的光潔和濕潤，避免鑷尖與血管壁粘連，保證手術的順利進行。

3．7 預防感染的護理 感染是影響手術成功率的重要因素之一。①根據手術需求進行手術部位備皮，手術切口部位及周圍皮膚的污染應徹底清除，于手術前1d前進行術前備皮，使用不損傷皮膚的方法去除手術部位毛發，除非切口周圍有毛發影響手術，其他部位毛發無需剃除。②手術應選擇在50m2～60m2高潔凈度的層流手術間進行，手術間平面清潔消毒工作應于手術前1h完成，并開啟層流工作系統，調節手術間溫濕度于合適度數。③預防性使用抗生素，可有效減少手術部位感染的發生率，根據醫囑抗生素可選擇在病房或術前30min～60min輸注。④規范手術室管理，嚴格限制進入潔凈的手術環境的人員，以減少對術中空氣不必要的污染，降低術后感染率［4］。⑤嚴格執行無菌技術操作規范及手術的操作流程，器械護士應對手術無菌臺加強管理，若手術進行時間過長，應及時加蓋無菌巾，保持手術臺上清潔干燥，減少病人感染的概率。

4 小結

應用頸部及乳突區擴張皮瓣進行燒傷后耳郭缺損的修復，聯合自體肋軟骨支架重建耳郭，是一種較好的治療方法。鑒于此手術精細復雜，給手術室的護理工作提出了更高的要求，需要有經驗豐富的專科護士在手術的各個環節，正確、合理、科學的配合手術。巡回護士和器械護士只有熟悉掌握手術每個環節，才能默契與手術醫師配合，盡量縮短手術時間，嚴格執行無菌操作規范，密切觀察手術進程，及時發現并處理各種可能出現的狀況，預防各種并發癥的發生，確保手術的順利成功進行，提高手術成功率，使耳郭再造達到良好的美學效果。

［1］ 梁通，黃華霞，葉芳芳，等．2%碘酊致耳郭燒傷的護理及預防對策［J］．全科護理，2014，12（4B）：1010．

［2］ 陳清霞，馬艷利．夾子式石膏繃帶模固定治療耳郭假性囊腫［J］．護理研究，2008，22（6B）：1567．

［3］ 趙明利，葉文琴，康深松，等．60例全耳郭再造與聽力重建同步手術病人的圍術期護理［J］．全科護理，2011，9（3A）：576－577．

［4］ 盧潤萍．81例耳郭假性囊腫行改良石膏外固定術病人的護理［J］．全科護理，2011，9（2B）：420．