急性闌尾炎臨床誤診病例分析

陳忠

【摘要】 目的 探討急性闌尾炎臨床誤診的原因及降低誤診率的預(yù)防措施。方法 回顧性分析我院2010年2月至2014午2月34例急性腹癥患者誤診為急性闌尾炎病例的診治過程。 結(jié)果 34例誤診患者中被誤診疾病依次是9例急性腸系膜淋巴結(jié)炎，4例胃十二指腸穿孔，3例美克耳憩室炎，3例輸尿管結(jié)石，2例腸系膜下動(dòng)脈栓塞，2例結(jié)腸腫瘤，1例脂垂炎，3例急性盆腔炎，2例右側(cè)卵泡或黃體破裂出血，3例闌尾黏液囊腫，2例闌尾類癌。結(jié)論：臨床醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行病史咨詢、全面的鑒別診斷、必要時(shí)加以輔助檢查，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，最大程度上降低誤診率。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎臨床誤診病例分析

【中圖分類號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0017-01急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥，典型癥狀的病例比較容易診斷和治療，但有時(shí)候病情非常復(fù)雜，很容易與其他許多急腹相互混淆，臨床上存在很多誤診現(xiàn)象[1]。本院從2010年2月至2014午2月一共收治初診為急性闌尾炎的急腹癥患者1384例，其中1128例進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中1099例確診為急性闌尾炎，34例誤診，誤診率為3.01%，現(xiàn)在將在34例誤診數(shù)據(jù)分析如下。

1一般資料和方法

1.1 一般資料

本文34例疾病患者中，男21例，女13例，年齡在9-81歲之間，入院初診時(shí)均為急性闌尾炎。誤診病例中9例為急性腸系膜淋巴結(jié)炎，4例為胃十二指腸穿孔，3例為美克耳憩室炎，3例輸尿管結(jié)石，2例腸系膜下動(dòng)脈栓塞，2例為結(jié)腸腫瘤，1例為脂垂炎，3例為急性盆腔炎，2例為右側(cè)卵泡或黃體破裂出血，3例為闌尾黏液囊腫，2例為闌尾類癌。

1.2 治療方法

25例患者入院后均進(jìn)行急診手術(shù)治療，9例通過保守治療后其癥狀不緩解甚至有加重的趨勢(shì)進(jìn)而采取手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)15例正常闌尾，12例單純性炎癥，7例繼發(fā)性化膿性病變，且與闌尾的病變、體況、癥狀、膿性滲液或腹腔血性不相吻合。進(jìn)一步的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胃與十二指腸穿孔采取單純穿孔修補(bǔ)術(shù)4例；美克耳憩室炎因憩室小而采取內(nèi)翻與縫合固定小腸漿肌層2例；輸尿管結(jié)石行氣壓彈道碎石術(shù)3例；腸系膜下動(dòng)脈栓塞2例進(jìn)行壞死腸段的切除、腸吻合術(shù)；腸脂垂炎性白病變，完全切除腸脂垂根部1例；結(jié)腸腫瘤穿孔、腹腔被嚴(yán)重污染，采取腸造瘺、二期手術(shù)行根治性切除2例；黃體或右側(cè)卵泡破裂出血，進(jìn)行卵巢修補(bǔ)術(shù)2例；急件盆腔炎檢測(cè)到盆腔膿液增加，子宮及其旁組織充血、水腫采取盆腔引流術(shù)3例。34例均同時(shí)行闌尾切除，并經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈出院。

2 討論

2.1 誤診的原因分析

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員不重視，急于手術(shù)

闌尾炎是常見疾病、發(fā)病率高，臨床上常常因其典型病例的診治簡(jiǎn)單而不能引起重視。醫(yī)師在遇見初診是闌尾炎病人時(shí)，思想上往往會(huì)形成先入為主，沒有對(duì)病人的癥狀了解清楚，檢查身體情況的時(shí)候也比較簡(jiǎn)單，對(duì)體況情況也不重視，常常認(rèn)為闌尾炎的癥狀簡(jiǎn)單且容易診斷。當(dāng)患者感覺到右下腹部疼痛并伴隨壓痛和反復(fù)跳痛的時(shí)候就迅速地診斷為闌尾炎。非常草率的進(jìn)行闌尾炎切除手術(shù)。

2.1.2 主要癥狀不明顯

急性闌尾炎主要癥狀是腹痛，大多數(shù)始于臍周圍和上腹部，數(shù)小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)為右下持續(xù)性腹部，并伴有發(fā)熱、食欲減退、惡心嘔吐和壓痛，刺激相應(yīng)的感受器，通過中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)，會(huì)反射性地引起腹壁肌肉收縮和肌肉緊張。如急性闌尾炎病理癥狀不典型，轉(zhuǎn)移性腹痛、腹痛部位、壓痛部位和肌緊張等體征不明顯的患者，與其他一些疾病癥狀相似。如急性腸系膜淋巴結(jié)炎因?yàn)楦雇炊a(chǎn)生，與急性闌尾炎的癥狀相似而誤診成急性闌尾炎。許多腸梗阻的病人腹部疼痛幾天后，腸腔內(nèi)壓力升高，阻礙了靜脈血液回流而產(chǎn)生水腫，滲出至腹腔形成腹膜炎，很容易被誤診為闌尾炎化膿穿孔而引起的急性闌尾炎[2]。同時(shí)，急性闌尾炎和腸炎還存在許多漏診的情況。

2.1.3病史詢問不全，檢查不仔細(xì)

醫(yī)師在病史采集時(shí)比較片面，詢問患者病史時(shí)比較簡(jiǎn)單，體況檢查時(shí)也馬馬虎虎而常常導(dǎo)致誤診。片面地關(guān)注了闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，沒有對(duì)腹痛的起始部位、性質(zhì)、程度、變化和伴隨癥狀等進(jìn)行認(rèn)真詢問，忽略能夠引起右下腹痛表現(xiàn)的其他急性腹癥患者病史的追問而妄加診斷。急腹癥患者發(fā)病后雖然不產(chǎn)生黏液膿血便但常常腹瀉，這些糞便性狀改變或是結(jié)腸腫瘤早期排便的癥狀，尤其是右半結(jié)腸癌患者其腫瘤浸潤(rùn)至腸壁漿肌層，導(dǎo)致腸壁形成局部潰瘍、壞死甚至穿孔[3]，與闌尾炎的癥狀非常相似，很容易誤診成闌尾炎。闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)就是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但本文中胃十二指腸潰瘍穿孔4例、右側(cè)卵泡或黃體破裂出血2例及腸系膜淋巴結(jié)炎9例，在手術(shù)前都產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀，因此醫(yī)師在面對(duì)所謂的典型病例的時(shí)候也不能夠草率行事。

2.1.4 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有進(jìn)行必要的輔助檢查

誤診病例涉及范圍廣，主要包括婦科、兒科等疾病，如果臨床醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、診斷鑒別的意識(shí)和廣闊的診斷思維，沒有采取必要的輔助檢查措施，就很容易導(dǎo)致誤診。有消化道潰瘍病史的消化道穿孔患者，體檢時(shí)上腹部和右下腹部均會(huì)產(chǎn)生疼痛和壓痛，可以通過腹部立位平片檢查膈下游是否存在離氣體而加以鑒別，必要的時(shí)候可以采取腹腔穿刺[4]。本文病例在檢查鑒別的時(shí)候沒有充分認(rèn)識(shí)到其他急腹癥的特點(diǎn)，沒有采取進(jìn)一步的檢測(cè)手段導(dǎo)致誤診發(fā)生。如上消化道穿孔患者都沒有進(jìn)行腹部立位平片檢查3例，婦科疾病患者中有3例沒有進(jìn)行婦科B超檢測(cè)和進(jìn)一步的會(huì)診而導(dǎo)致誤診。

2.2 誤診的預(yù)防措施

2.2.1 引起重視，全面進(jìn)行病史采集

醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)疾病患者的情況下，無論其輕重都應(yīng)該引起高度重視。首先思想上保持高度重視，不能夠先入為主，確保可以詳細(xì)詢問病史的細(xì)節(jié)，為避免誤診提供前提條件。詢問患者病史過程中應(yīng)了解腹部疼痛產(chǎn)生部位、持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，是否存在其他伴隨的癥狀，是否存在轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的時(shí)間和部位，伴隨的癥狀與腹部疼痛產(chǎn)生的先后順序等。對(duì)于成年女性仔細(xì)詢問月經(jīng)史、婚姻生育史等。

2.2.2 做好鑒別診斷

加強(qiáng)對(duì)老人、孕婦和兒童鑒別診斷的意識(shí)。老年患者中常常會(huì)在右半結(jié)腸和回盲部產(chǎn)生腫瘤，因?yàn)槟[瘤壞死、感染波及闌尾腫瘤直接壓迫闌尾、癌栓阻塞闌尾血管等因素，經(jīng)常同闌尾炎共存，但在臨床表現(xiàn)上都以闌尾炎為主。女性婦科疾病患者中盆腔炎、宮外孕破裂、急性輸卵管炎、卵巢黃體破裂等誤診為闌尾炎的很多，都是常見的引起急性腹痛的原因。外科醫(yī)師應(yīng)該掌握這些疾病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)B超檢測(cè)，必要的時(shí)候進(jìn)行婦產(chǎn)科會(huì)診和后穹隆穿刺，需要把闌尾炎與婦科急癥相區(qū)別。對(duì)于小兒急腹癥患者，因其年齡小對(duì)癥狀敘述不清楚，檢測(cè)的時(shí)候也不能很好的配合，導(dǎo)致常見的腸系膜淋巴結(jié)炎很難與急性闌尾炎相區(qū)別開來[5]。這就需要醫(yī)師耐心仔細(xì)的詢問有無上呼吸道感染史，反復(fù)進(jìn)行腹部觸診和B超檢查等。

2.2.3 采用輔助檢查等措施

絕大多數(shù)急腹癥都需要通過血液、尿液常規(guī)檢查，并結(jié)合腹部透視或X線、B超、診斷性腹腔穿刺等方式，有利于鑒別闌尾炎與其他腹部急性病，以此來降低急性闌尾炎的誤診率。根據(jù)初診為急性闌尾炎或闌尾膿腫患者是否伴有慢性腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變的情況，進(jìn)行X線鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡等檢查[6]。在對(duì)闌尾炎進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，如果遇到闌尾病變或者與闌尾炎癥狀不相吻合的時(shí)候，需要仔細(xì)檢測(cè)回盲部觀察是否存在可疑的盲腸或腫塊，在必要的時(shí)候制作快速冷凍切片進(jìn)行病理檢測(cè)。當(dāng)急腹癥患者產(chǎn)生腹膜炎病狀的時(shí)候，可以做常規(guī)腹腔穿刺，通過穿刺液的性質(zhì)來判斷病因。

2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度

在臨床醫(yī)療工作中，上級(jí)醫(yī)師在查看初診為急性闌尾炎患者資料或經(jīng)過專家會(huì)診后，更改為其他急腹癥的情況也比較常見。這就要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度（如三級(jí)醫(yī)師查房制度和會(huì)診制度等），在不能夠確診的情況下立即請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者癥狀進(jìn)一步核實(shí)，必要的時(shí)后組織相關(guān)科室醫(yī)師或?qū)＜覅f(xié)助診治，從而降低急性闌尾炎臨床誤診率。

3 結(jié)論

總之，在對(duì)急腹癥患者的診治過程中不同程度地忽視了病史咨詢、鑒別診斷、輔助檢查及未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度等各個(gè)環(huán)節(jié)中的細(xì)節(jié)，是導(dǎo)致誤診的主要原因。因此增強(qiáng)年輕醫(yī)師的責(zé)任心，提高專業(yè)技能和操作水平能夠在很大程度上減少誤診，避免那些不需要手術(shù)治療的患者遭受手術(shù)之苦，從而更好的為患者和社會(huì)服務(wù)。

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