鎖定加壓接骨板治療老年性肱骨近端復雜性骨折

王永峰

【摘要】 鎖定加壓接骨板（LCP）改變了接骨板與骨骼間以磨擦力為基礎的傳統固定模式，將鎖定螺絲釘和接骨板結合為一個整體，成為一個內固定支架，不用剝離骨膜，使接骨板與骨面間壓力降至最低，從而保護了骨膜和骨的血運，為骨折的愈合創造了條件。

【關鍵詞】 鎖定加壓接骨板肱骨近端骨折老年性效果

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0032-011概述

肱骨近端骨折是一種臨床常見的骨折類型，國外文獻報道其發生率占全身骨折的5%左右，年齡大于65歲的老年患者占患者總數的75%左右。手術治療不穩定性的肱骨近端骨折方法多樣但治療難度大，仍然充滿了挑戰。骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染等并發癥較多。近年來，鎖定接骨板廣泛的應用于包括肱骨近端的四肢骨折治療當中，我科于XX年X月~XX年X月應用鎖定接骨板治療老年不穩定性肱骨近端骨折，獲得了較好療效，現報道如下。

2手術方法

鎖定加壓接骨板(Locking CompressionPlate 以下簡稱LCP)。筆者認為鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折有其優點：①材料為鈦，有很好的組織相容性；②鎖定螺絲和接骨板結合為一個整體，成為一個內固定支架；③自鎖螺釘在設計時從不同的角度來對肱骨頭進行固定，解決肱骨頭骨折；④固定時不用剝骨膜，從而保護了骨膜和骨的血運，為骨折的愈合及預防肱骨頭壞死創造了條件。[1]筆者認為，鎖定加壓接骨板（LCP）是治療老年性肱骨近端復雜性骨折的一種較理想的方法。

采用臂叢麻醉或氣靜復合麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，采用三角肌內側緣弧形切口，切開皮膚及皮下組織，通過三角肌與胸大肌間隙,顯露肱骨近端,注意保護關節囊和肩袖的血運,牽引肱骨遠端進行骨折復位。選擇合適的鎖定加壓接骨板，克氏針臨時固定，術中用C臂X線機檢查骨折復位情況。然后以皮質骨螺釘將接骨板固定于肱骨干，用導向器向肱骨頭內打入不同方向鎖定螺釘，修復關節囊及肩袖。術中活動肩關節的穩定情況。生理鹽水沖洗傷口后，置負壓引流管１根，關閉切口。術后常規使用抗生素 3~5 天，術后第 3 天開始行患肢主動及被動功能鍛煉，術后 4 周、8 周、12 周復查 X 光片，根據骨折愈合情況決定肢體負重時間。

3肱骨近端骨折分型及手術必要性

肱骨近端骨折分型，常用有2 種分型法，即Neer分型和AO分型。 Neer（1970年）是根據肱骨近端四個解剖標志點，以解剖頸、外科頸、大結節、小結節為基礎，根據各部位之間的相互移位來進行分類。當一個或多個部分之間移位大于1cm或成角大于45°，即為骨折移位。而不是考慮骨折線的多少。將骨折分為四部分骨折。1部分骨折是指骨折一個或多個部分之間移位小于1cm或成角小于45°。[2]2部分骨折是指某一主要骨折塊與其他3個部分有明顯的移位。3部分骨折是指有兩個主要骨折塊彼此之間以及兩部分之間均有明顯的移位。4部分骨折是肱骨上端４個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成４個分離的骨塊。此種分類 方法 包含有骨折解剖部位、骨塊移位的程度和不同組合等因素，可對肱骨上端不同種類骨折，并可提供肌肉附麗對骨折移位的 影響 和對肱骨頭血循環狀況的估計。從而可更加準確地判斷和評價肱骨近端骨折的預后，以便指導選擇更合理的方法。目前多為臨床所應用。 對于1部分骨折和大多數2部分骨折因骨塊間沒有明顯的移位和成角畸形，周圍有一定的軟組織相聯，骨折比較穩定，可首先考慮采用非手術 治療 。而3部分骨折和4部分骨折，肱骨頭多與軟組織分離且多發生較大移位和旋轉，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，故很難通過非手術治療達到良好的功能恢復要求，因此有手術的必要性。

肱骨頭近端骨折的內固定方法，以往多采用克氏針、張力帶鋼絲、螺絲、鋼板等?？耸厢槨摻z、螺絲等固定方法，雖創傷小，但固定欠牢固，不能有效的防止旋轉，克氏針易發生松動，退針，不能很好維持骨折穩定，從而可發生骨不連、骨不愈合或骨的畸形愈合等情況的發生；T型或L型鋼板近端為排成一字型的鋼板，鋼板與肱骨上端不能完全服貼，造成骨折端間受力不均勻，導致成角畸形、骨折畸形愈合。因此上述各種治療方法存在一定缺陷。自鎖螺釘較好地解決了肱骨頭為松質骨的的問題 ，在設計時從不同的角度來對肱骨頭進行固定，達到肱骨頭與肱骨干的統一整體，因而為早期進行功能鍛煉提供了有利的條件。

4 討論

本組37例肱骨近端骨折平均手術時間為102分鐘（80-170分鐘）。全部病例均隨訪2~14個月，平均7.8個月。骨折全部愈合，X線觀察骨折愈合時間8.6周（6~14周）。術后未見有骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染、內固定松脫等并發癥。根據Constant-Murley肩關節評分法，滿分100，有無疼痛15分，主動活動和日常生活20分，活動范圍40分，力量25分。37例中功能優為25例，良為8例，中4例，優良率為89.2%。

目前，由于肱骨近端解剖的多樣性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺釘鎖孔由5個增加到9個，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇螺釘方向覆蓋整個肱骨頭。Philos接骨板遠端長度有多種型號，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了鋼板的強度和骨折端固定后的穩定性，并對肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治療有良好的療效。張巖等。應用Philos接骨板治療肱骨近端骨折獲得了87.1%的優良率。國外的Periklis等對Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期療效進行了研究，29名經Philos治療的患者中27名獲得隨訪，3名患者出現骨壞死，2名患者出現移位，1名患者出現了內翻>10°的畸形，其余患者都為優良。此外，國外也有多種新型的鎖定接骨板治療肱骨骨折的報道。Bigorre報道一種新型鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的療效，獲得了70%的優良率。[3]

應當注意的是，雖然鎖定接骨板治療老年肱骨近端不穩定性骨折有較好的療效，但也應當注意手術指征。我們認為，對于嚴重的粉碎性骨折并有骨質疏松的年齡偏大的女性患者，肩袖撕裂嚴重，盂肱關節有脫位，預計肱骨頭血運不佳時可以考慮選擇人工肱骨頭置換術。但Solberg等隨訪人工肱骨頭置換術治療后的患者，亦發現人工肱骨頭在功能、肌力和運動方面療效欠佳。這種患者的治療方法仍需要繼續探討。

參考文獻

[1]王亦璁. 骨與關節損傷[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2001，496-498.

[2]詹碧水，謝文龍.解剖型鋼板在肱骨外科頸骨折中的應用[J].骨與關節損傷雜志，２００５，８（１）：５２－５３.

[3]Moncrief SA,Lan JD, Gale JR. Effect of rotator cuff exercise on humeral rotation torgue in healthy individuals[Ｊ].J Strength Cond Res,2002,16(2):262-270.