剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷及臨床分析

薛德磊等

【摘要】 目的 探討剖宮產后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的早期診斷和臨床意義。方法 在計劃生育大規模查體中，對2011年以前發現的16例CSP患者資料進行分析回顧。結果 均有剖宮產史，停經史及妊娠早期陰道淋漓流血史，尿妊娠試驗陽性。結論 CSP是剖宮產遠期危險的并發癥之一，診斷首選超聲檢查，對降低清宮術中大出血的發生率有重要的臨床意義，甲氨喋呤（MTX）加米非司酮作為先期治療，結合子宮動脈栓塞術及彩超引導下清宮術是治療CSP安全有效的方法。

【關鍵詞】 瘢痕子宮；剖宮產；早期診斷；異位妊娠

文章編號：1004-7484（2014）-06-3148-02

隨著近年來剖宮產的劇增，剖宮產術后切口處妊娠一種剖宮產的遠期并發癥發生率也明顯增加，它是一種特殊的異位妊娠。SEOW報道發生率：1：1800[1]-1：2216[2]占所有異位妊娠的6.1%已超過宮頸妊娠的發生率，如處理不當，診斷不明，患者將會因大出血或子宮破裂而切除子宮，嚴重危及女性身體健康。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例CSP患者年齡26-40歲，1例有2次剖宮產史，15例有一次剖宮產史，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，剖宮產至發病時間為11個月-16年。

1.2 臨床表現 ①停經：16例均有停經史，停經時間最長72天，最短40天；②不規則陰道流血，16例患者中9例有不規則陰道流血，一般流血量不大，部分患者可達月經量，據文獻報道約16%的患者主訴伴有腹痛，9%的患者主訴只有腹痛，37%的患者沒有癥狀；③刮宮術中大出血，16例患者中有2例因誤診在本單位行刮宮術中大出血，為防止失血性休克，補液治療的同時，轉入上級醫院進行治療，其余14例在早期確診后均轉入上級醫院治療。

1.3 輔助檢查 16例患者中，尿妊娠試驗均為陽性，血β-HCG48小時滴度上升低于50，16例患者均行彩色多普勒檢查（彩超），14例患者彩超提示宮腔內未見妊娠囊，在子宮下段前壁處有妊娠囊或不均質混合性回聲包塊，血流信號豐富，呈現低速低阻型血流頻譜，其余2例特征不明顯，有文獻報道彩超檢查是診斷CSP的最基本的檢查技術，其診斷的敏感性為86.4%并在術后復查隨訪中起重要作用，有剖宮產病史患者再發生妊娠時，處理前應常規行超聲檢查，以排除CSP。GODIN等首先提出診斷標準：宮腔內及頸管內無妊娠囊；妊娠囊生長于子宮峽部前壁；膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱；明確孕囊與宮腔及剖宮產切口的關系，并觀察子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界是早期診斷本病的關鍵。

2 結 果

16例CSP患者中，14例早期診斷明確轉入上級醫院進行治療，行甲氨喋呤（MTX）加米非司酮藥物治療加行子宮動脈介入栓塞術后再清宮，愈后良好，2例誤診在本單位行刮宮術時大出血轉入上級醫院后行子宮切除術。

3 討 論

3.1 病因及發病機制 研究認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生是形成此癥的病理學基礎，子宮下段剖宮產術后3個月，經超聲檢查測量剖宮產子宮瘢痕的大小與厚度，半數以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續性有微小裂隙存在。有研究發現子宮瘢痕處妊娠與子宮切口愈合不良有關。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。

3.2 臨床特點 子宮瘢痕處妊娠臨床表現可早至孕5-6周，晚至孕16周期出現主要表現為停經后少量陰道流血，多為無痛性，人流時大出血或術后持續出血，藥流大出血或持續出血，可突然大出血；藥流失敗刮宮大出血；子宮增大，軟、峽部膨大或不明顯，宮頸無異常或堵塞血塊，孕早期行彩超或三維彩超檢查可明確診斷，降低誤診率。

4 子宮瘢痕處妊娠的鑒別診斷

4.1 子宮頸峽部妊娠 可以無剖宮產史，絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側壁。孕囊向宮腔方向生長，早期孕囊在宮頸內口上方。超聲顯像子宮峽部肌層正常形態。

4.2 滋養細胞疾患 近期有葡萄胎或流產、分娩史。血HCG水平異常升高可持續升高或不降，很少在剖宮產刀口部位。

4.3 不全流產 宮腔或頸管內有殘留組織不均質，有排出孕囊史。

4.4 子宮瘢痕處妊娠的治療 治療應以去除病灶，保全子宮為目的，本組14例采用了（MTX）加米非司酮作為先期治療，子宮動脈栓塞術聯合刮宮術治療CSP均保留了子宮。子宮動脈介入栓塞術通過對子宮動脈阻塞止血并阻斷胚胎的血液供應，使胚胎死亡減少清宮時的出血量，目前該方法做為首先的治療方法。也可通過單純的藥物治療，治療時間較長見效慢。病灶局部切除效果好，恢復快但需選擇適合病例。

子宮動脈栓塞術聯合刮宮術是治療本病最快捷有效的方法，是目前可以代替子宮切除控制出血的唯一辦法。早期診斷為治療CSP的關鍵，對降低清宮術中大出血的發生率具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 丁霞，石鋼，楊太珠，等.剖宮后切口妊娠的臨床診斷分析[J].實用婦產科雜志，2006，22（5）：306-308.

[2] Rotan MA，Haberman S，Leygurm，Gesarean Scar Ectopic Pregnancies，etiology，diagnosis and management[J].Obstet，Gynecol，2006，107：1373-1381.