心臟手術(shù)后急性腎損傷的治療體會

趙娟

【摘要】 目的 探討連續(xù)性腎臟替治療（CRRT）在心臟直視手術(shù)術(shù)后急性腎損傷（AKI）救治中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2010～2013年成人心臟外科手術(shù)病例，其中并發(fā)AKI患者14例，其中需要血液凈化治療者5例，觀察CRRT治療前后腎功能等指標(biāo)的改變。結(jié)果 心臟直視術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率為1.7%，需要血液凈化的發(fā)生率為0.5%，經(jīng)CRRT治療，患者內(nèi)環(huán)境明顯改善，4例腎功能完全恢復(fù)，1例死于多器官功能障礙。結(jié)論 CRRT是心臟直視手術(shù)后發(fā)生AKI的有效治療手段。

【關(guān)鍵詞】急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代治療；心臟手術(shù)

【Abstract】Objective To assess the application of continuous renal replacement therapy for patients with acute kidney injury following cardiac operation.Methods During aperiod from 2006 to 2009，780 patients who underwent cardiac surgery and developed AKIwere identified prospectively，of whom 14 patients developed AKI and 5 cases needed CRRT.Results The incidence of AKI developing postoperatively was 1.7%and the rate necessitating CRRTwas 0.5%.All patients showed significantly improved in internal environment and renal function.1 patients died from MORD and 4 patients recovered.Conclusion CRRT is an effective technique for curing AKI following cardiac operation.

【key words 】Acute kidney injury；Continuous renal replacement therapy（CRRT）； Cardiac operation

【中圖分類號】R654.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0013-01

急性腎損傷（AKI）是心臟直視手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的提高，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在此類患者的救治中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)將本院利用CRRT治療心臟直視術(shù)后AKI病例情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選本院2010～2013年在成人心臟直視外科手術(shù)病例780例，其中并發(fā)AKI患者14例，需要血液凈化治療者5例。

1.2 方法

1.2.1 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 腎功能在48 h內(nèi)突然減退，表現(xiàn)為血肌酐升高，絕對值 ≥26.4 μmol/L，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高>50%；或尿量減少[尿量<0.5 ml/（kg？h）]，時間超過6 h。

1.2.2 CRRT治療時機(jī) 患者一旦發(fā)生AKI，尿量≤0.5 ml/（h？kg）持續(xù)6 h以上，經(jīng)速尿等治療無緩解時立即開始血液凈化治療。

1.2.3 CRRT治療方式 5例均經(jīng)股靜脈建立血管通路。采用連續(xù)性靜脈 靜脈血液率過（CVVH），置換液以Port改良配方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果和電解質(zhì)結(jié)果隨時進(jìn)行調(diào)整。置換液以前稀釋方式輸入，血流速度150 ml/min，置換液流速2000 ml/h，超濾量根據(jù)中心靜脈壓、全身情況調(diào)整，保持出入平衡。采取普通肝素抗凝，根據(jù)ACT調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180～200 s。CRRT治療期間均給予血管活性藥物治療、靜脈營養(yǎng)支持及抗感染等綜合治療。

1.2.4 CRRT停機(jī)時機(jī) 當(dāng)患者尿量達(dá)到0.5 ml/（kg？h）以上時，減少超濾量至停機(jī)，酌情給與速尿保持液體平衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（X±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ？2檢驗(yàn)，行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

780例成人心臟直視手術(shù)患者中，14例術(shù)后發(fā)生AKI，發(fā)生率為1.7%，需要血液凈化治療5例，發(fā)生率為0.5%，占AKI的35.7%，死亡1例，占AKI的7.1%。5例患者治療前后情況見表1及表2。4例經(jīng)過CRRT治療，血pH值改善，血乳酸下降，血液動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境明顯漸趨穩(wěn)定，最后腎功能完全恢復(fù)，患者痊愈出院。1例患者因病情危重死于多器官功能障礙，但在治療過程中，在CRRT的支持下，確保了患者靜脈營養(yǎng)的供給及抗生素的應(yīng)用，為患者的綜合治療提供的可靠的保障，為患者贏得了寶貴的救治時間，延緩死亡時間。治療期間無血液凈化并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性腎功能衰竭（ARF）是涉及多學(xué)科的臨床危重癥，腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致腎功能衰竭發(fā)生率和死亡率的增加[2]，目前國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I功能衰竭改稱為AKI，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生可以早期識別、干預(yù)，改善預(yù)后。心臟直視手術(shù)術(shù)后AKI的發(fā)生率在1%～15%不等[3]，過去10年，其病死率高達(dá)70%～90%[4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，AKI的發(fā)生率和病死率均呈下降趨勢[5]。AKI的發(fā)生與體外循環(huán)的時間、主動脈阻斷時間、患者的年齡、術(shù)前腎功能狀態(tài)、腎毒性藥物的應(yīng)用、術(shù)前心功能、是否合并糖尿病及外周血管疾病等有關(guān)[6]。本組資料病例數(shù)少，未行危險因素分析，但5例患者均有共同特點(diǎn)：術(shù)前病情重，手術(shù)復(fù)雜，體外轉(zhuǎn)流時間較長，其中1例術(shù)前即存在慢性腎功能不全，與文獻(xiàn)報道的AKI的危險因素相符。特別是1例死亡患者，年齡大，經(jīng)歷2次開胸止血和并發(fā)術(shù)后低血壓，雖經(jīng)腎臟替代治療，但因并發(fā)多臟器功能障礙搶救無效死亡。

腎臟替代治療是救治AKI的重要組成部分。心臟直視手術(shù)術(shù)后AKI多病情危重，心功能不穩(wěn)定，對液體的出入平衡要求嚴(yán)格，對血液動力力學(xué)的穩(wěn)定性要求高。CRRT治療優(yōu)點(diǎn)是[7]：可以連續(xù)緩慢地等滲脫水、勻速清除代謝產(chǎn)物，血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管功能影響小；可以降低交感腎上腺素髓質(zhì)的活性，提高細(xì)胞攝氧能力和組織氧的利用率，對低血壓有較好的改善；有效清除循環(huán)中炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素，中斷急性期炎性反應(yīng)過程和多臟器功能不全進(jìn)程；不必限制靜脈補(bǔ)液和靜脈營養(yǎng)，有助于營養(yǎng)支持。

心臟手術(shù)患者術(shù)后一方面需要靜脈營養(yǎng)支持，另一方面又要求嚴(yán)格控制液體出入平衡，一旦液體入量大于出量，出現(xiàn)水負(fù)荷過重，可以直接威脅患者生命。CRRT啟動時間和治療劑量與患者預(yù)后直接相關(guān)，早期積極地進(jìn)行CRRT治療可以改善預(yù)后[8]。筆者體會，對于心臟直視手術(shù)術(shù)后合并AKI的患者，不必等到血肌酐升高才開始治療，只要出現(xiàn)尿量減少，就有CRRT治療指征，以確保患者不發(fā)生水負(fù)荷過重而死亡。

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