綠膿桿菌腦膜炎的發病機制與治療

杜耀軍

【摘要】銅綠假單胞菌又稱綠膿桿菌，在自然界中廣泛存在，對人類屬條件致病菌。長期應用腎上腺皮質激素，免疫抑制劑，腫瘤化療，放療，廣譜抗生素等導致患者免疫功能低下，以及手術后或某些治療操作后（氣管切開、留置導尿等）的患者易罹患該菌感染，為醫院內感染的重要致病菌之一。近年來發病呈上升趨勢，已日益引起人們的注意。

【關鍵詞】綠膿桿菌；腦膜炎；發病機制

【中圖分類號】R722.13 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0093-01

1 發病機制與病理

綠膿桿菌的多種產物具有致病性，其中，內毒素可引起發熱、休克及ARDS等，外毒素A則為一種動物死亡的致死因子，可裂解NAD中尼克酰胺部分，催化ADP核糖與EF-2的共價結合，導致核糖體密碼移動過程的阻斷，從而阻止細胞蛋白合成，使組織壞死，造成局部或全身疾病過程。，綠膿桿菌為條件致病菌，完整皮膚是一天然屏障，機體的中性粒細胞和巨噬細胞都有吞噬綠膿桿菌的功能，但吞噬和殺菌作用不強。機體對綠膿桿菌的免疫主要是體液免疫，特異性抗體以IgG和IgM為主，其中以IgM作用最強。IgG、IgM、補體、備解素等協助中性粒細胞和單核細胞-巨噬細胞吞噬和殺滅綠膿桿菌，故不易致病。但若改變或損傷宿主正常防御功能，如皮膚、黏膜受損，留置導尿，氣管切開插管；或免疫功能缺陷，如粒細胞缺乏、低蛋白血癥、各種腫瘤患者及應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素及細胞毒制劑，在醫院環境中常可從帶菌發展為感染。

綠膿桿菌腦膜炎的病理變化，早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張，炎癥沿蛛網膜下隙擴展，大量膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見于腦室內。腦脊液顏色則為草綠色。隨著炎癥的擴展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而成顆粒狀。病程后期則因腦膜粘連引起腦脊液吸收及循環障礙，導致交通性或非交通性腦積水。兒童病例常出現硬膜下積液、積膿。偶可見靜脈竇血栓形成、腦膿腫或因腦動脈內膜炎而致腦軟化、梗死。

鏡檢可見腦膜有炎性細胞浸潤，早期以中性粒細胞為主，后期則以淋巴細胞和漿細胞為主。常可發現綠膿桿菌。血管充血，有血栓形成室管膜及脈絡膜亦常有炎性細胞浸潤。腦實質中偶有小膿腫存在。

2臨床表現

綠膿桿菌腦膜炎或腦膿腫常繼發于：①耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延；②顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術后；③腰椎穿刺術或腦室引流后；④尿路、肺或心內膜炎等感染遷徙至腦部。粒細胞缺乏、嚴重燒傷則為其危險因素。在腫瘤病人的腦膜炎、腦膿腫病原菌中，綠膿桿菌居第2位。臨床表現與其他細菌性中樞神經感染相似。當伴有敗血癥時，患者出現高熱、畏寒、寒顫，伴有頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀。精神癥狀常見，表現激動、精神混亂、譫妄，以后發展為意識模糊。在早產兒及幼兒可不發熱，發熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克，皮膚出現壞疽性深膿胞為其特征性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現后48-72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養易找到細菌。病人高熱不退及毒血癥持續，中樞神經系統癥狀加重，出現腦膜刺激征，因顱內壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、煩躁及驚厥。2-4d后病人進入譫妄昏迷狀態，可出現呼吸或循環衰竭。腦實質損害時出現相應的癥狀和定位體征。感染性休克和昏迷發病率高。.在不伴有敗血癥時，特別是在免疫缺陷者或腫瘤患者中，起病緩慢，有時可隱匿起病，缺乏系統的癥狀及體征。綠膿桿菌中樞神經系統感染預后較差，病死率在60%以上。

3 實驗室檢察

3.1血象 白細胞總數明顯增加，一般在2000x106 /L。以上，中性粒細胞占80%-90%。

3.2腦脊液檢查壓力增高達1.96kPa以上，外觀呈草綠色。白細胞達每升數千至數萬，以中性粒細胞為主。蛋白質含量顯著增高，而糖含量明顯減少，有時可完全測不到，氯化物降低。

3.3細菌學檢查腦脊液沉淀涂片的陽性率為70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢查。

血培養在綠膿桿菌性腦膜炎時陽性率較低。腦脊液應于無菌試管內離心，取沉渣直接接種于瓊脂平板上能產生藍綠色膿素。

3.4CT檢查早期CT掃描可無異常發現。感染進一步發展，CT平掃即可顯示基底池、半球裂和脈絡膜叢密度增高，類似于增強后掃描。并發腦炎時，腦實質內出現局限性或彌漫性的低密度區，多見于額葉。兩側側腦室和第三腦室可對稱性的縮小。行增強后CT掃描，軟腦膜和腦皮質呈細帶狀或腦回狀強化。鄰近腦實質普遍性呈低密度。炎癥波及室管膜和脈絡叢引起室管膜炎時，腦室壁出現局限性或彌漫性薄層狀強化，腦室壁粘連，出現腦室分隔狀強化，腦室變形擴大。后期由于蛛網膜粘連，多引起繼發性腦室擴大，若中腦導水管閉塞，則發生梗阻性腦積水；并發硬膜下積液者，CT圖像上于顱骨內板下方出現新月性低密度區，一側或兩側性，形成胞膜則內膜可被強化。病變發展，T1加權MRI圖像顯示蛛網膜下腔不對稱，信號略高；如作增強MRI掃描則可見蛛網膜下腔不規則強化的高信號；T2加權圖像可見腦膜呈高信號。

4治療

對綠膿桿菌作用較強的藥物有：①半合成青霉素，如羧芐西林、呋芐西林、哌拉西林等；②第3代、4代頭孢菌素，包括頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹羅；③β-內酰胺類抗生素，包括美洛培南、氨曲南等；④氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星及奈替米星；⑤喹諾酮類藥物如氧氟沙星及環丙沙星等；⑥其他，包括多黏菌素B及E、綠膿桿菌抗血清等。

由于綠膿桿菌耐藥株的存在，故一旦細菌培養陽性，應立即進行藥物敏感測定，以供選藥時參考。

治療采用頭孢他啶，其抗菌譜廣，抗菌作用強，對多種β內酰胺酶穩定，對綠膿桿菌具有高度抗菌活性，是目前臨床應用的頭孢菌素中抗菌活性最強者。其次為頭孢哌酮，本品與妥布霉素或阿米卡星聯合應用對多重耐藥的綠膿桿菌有明顯協同作用。哌拉西林對綠膿桿菌的抗菌作用強，且部分能透過血腦屏障。環丙沙星靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。

頭孢他啶4-6g/d，分2-3次靜脈給藥，頭孢哌酮4-6g/d，分2-3次靜脈滴注藥，最大劑量可用至8g/d。妥布霉素每次1.5mg/kg，分2次肌注或靜脈滴注。慶大霉素劑量為每日4-6mg/kg，每8hl次，肌注或靜脈滴注。氨基糖苷類抗生素不易透過血腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液內藥物濃度雖可增加，但仍達不到治療濃度，故應加用鞘內注射或腦室內注射。慶大霉素鞘內注射劑量每次為5-lOmg（5000-10000U），小兒每次1-5mg。阿米卡星每次為5-lOmg。注射時以腦脊液邊稀釋邊注入。應用氨基糖苷類抗生素時，應注意定期檢查腎功能。

參考文獻

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