輸卵管性不孕診斷中婦科腹腔鏡有效性研究

曹俊霞

【摘要】目的 總結腹腔鏡在輸卵管性不孕中的運用。方法：在腹腔鏡下對188例懷疑輸卵管性不育患者進行研究，進行輸卵管美藍通液，觀察輸卵管的病變形態和功能，并與術前輸卵管通液試驗結果相比較。結果：腹腔鏡在婦科診斷特別是輸卵管性不孕診斷中有著不可替代的作用。結論：發現根據腹腔鏡下輸卵管的病變形態及通暢度情況可將輸卵管通暢度分為4型，用腹腔鏡能較準確地評價輸卵管的結構和功能，并能進行鏡下的手術操作，對輸卵管不育具有很好的診治價值。

【關鍵詞】 不育癥，女性； 輸卵管疾病； 腹腔鏡檢查； 輸卵管性不孕

【中圖分類號】R711.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0157-02

1 資料和方法

1.1 資料

收集貴州省人民醫院婦科2008年4月～2014年12月因臨床懷疑輸卵管不育者進行腹腔鏡檢查，共118例。其中繼發不孕89例，原發不孕29例，術前均已行輸卵管通液試驗，有10例有盆腔手術史，如異位妊娠和附件包塊等。

1.2 方法

在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經子宮向輸卵管注入美藍液（鏡下通液），觀察輸卵管的形態和功能狀況，及與周圍組織器官的關系，同時將鏡下輸卵管梗阻率與術前通液術的梗阻率相比，繼發不孕與原發不孕的梗阻率相比。在腹腔鏡下還進行盆腔黏膜松解術、內膜異位癥病灶電凝術、附件囊腫剝除或切除術、輸卵管傘端造口術和輸卵管吻合術等。

1.3 盆腔疾病的腹腔鏡診斷標準

子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎分別按美國生育學會1985年、美國生育學會1988年提出的修改診斷標準[2，3]。盆腔結核時，可在盆腔臟器表面見散在黃白色粟粒樣病灶、鈣化灶、干酪樣壞死灶等。盆腔粘連時，可見盆腹腔臟器間有粘連帶，但無上述異常表現，且輸卵管通暢，多見于盆腔手術史病例。正常盆腔則無上述任何異常，輸卵管通暢。

1.4 統計學方法

采用SPSS10.0軟件包，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 腹腔鏡下輸卵管病變形態

輸卵管鏡下病變可表現為增粗、水腫、充血、僵硬、彎曲，并與周圍組織如卵巢、盆壁、子宮壁、直腸和直腸窩粘連，傘端盲端、積水等。盆腔結核病例則可見黃白色粟粒樣病灶、鈣化灶、干酪樣壞死灶及內膜異位病灶等。

鏡下從子宮注入美藍液時，輸卵管可有下述表現：1型：注入5 ml左右液體后即感阻力大，加壓后，阻力不減小，輸卵管不充盈，多見于近端和角部梗阻。或加壓后子宮壁或輸卵管系膜藍染，多見于盆腔結核引起的輸卵管嚴重梗阻；2型：注入5 ml左右液體后，感受有阻力，加壓后阻力減少或消失，可注入10～20 ml液體，但梗阻部輸卵管膨大形成積液，而無液體從傘端溢出，多見于傘端閉鎖；3型：注入5 ml左右液體后稍有阻力，加壓后能注入20 ml以上液體，鏡下可見液體從輸卵管傘端溢出，輸卵管外觀有病變表現；4型：注入液體20 ml以上無阻力或稍有阻力，加壓后見美藍液從傘端溢出，輸卵管不膨脹或稍膨脹，輸卵管外觀無異常。1型、2型為完全梗阻型，3型為通而不暢型，4型為通暢型。256例病人有495條輸卵管（其余17條已被切除），1型110條（22.2%），2型282條（57.0%），3型17條（3.4%），4型86條（17.4%）。梗阻率為79.2%。

2.2 盆腔疾病與輸卵管梗阻的關系

256例不孕者中，經腹腔鏡檢查發現，慢性盆腔炎126例，占49.3%；子宮內膜異位癥87例，占34.0%；盆腔結核12例，占4.7%；盆腔粘連16例，占6.3%；正常盆腔15例，占5.7%。有盆腔明顯病變占87.9%。

原發不孕與繼發不孕的5種盆腔情況的梗阻發生率見表1。表1 5種盆腔情況梗阻發生率注：原發不孕組與繼發不孕組比較，P>0.05

從表1中結果可見，慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、盆腔結核是引起輸卵管梗阻的主要原因，說明盆腔結核和慢性盆腔炎比內膜異位癥更易引起輸卵管梗阻。另外從表中可見，繼發不孕中，輸卵管梗阻率為82.5%，原發不孕中輸卵管梗阻率為73.1%，兩者比較，P>0.05，說明原發不孕和繼發不孕一樣，輸卵管因素是不可忽視的原因。

2.3 鏡下通液與術前通液結果對比情況

188例病人術前3個月內均進行了輸卵管通液試驗，其中39例不通，27例通暢或通而不暢。不通組中，鏡下可見135條輸卵管，發現70條4型，7條3型，其余58條為1、2型，分別表現為一側輸卵管近端和角部梗阻30條和傘端閉鎖28條。2種方法評價輸卵管通暢度不相符的84例，兩者的相符率為83.0%。

3 討論

3.1 輸卵管性不育的發生率較高，本組病例的梗阻率達79.2%，正確分析和診斷輸卵管的結構和功能情況，是治療輸卵管性不孕的關鍵。目前國內較常用的診斷方法有輸卵管通液試驗、子宮碘油造影和腹腔鏡下通液等。謝洪哲等[4]評價了輸卵管通液術用于輸卵管通暢度的價值。本研究結果與此一致，通液術與腹腔鏡下通液的相符率為83.0%。不相符的病例主要是由于輸卵管痙攣、一側輸卵管通暢或輸卵管遠端閉鎖，通液時液體注入后形成輸卵管積液而誤認為通暢等原因引起。可見，輸卵管通液術只能作為臨床初步評估輸卵管通暢度的篩選方法，不能代替子宮碘油造影或腹腔鏡檢查評價輸卵管的結構和功能。本組資料說明，原發不孕和繼發不孕一樣，輸卵管因素是其主要原因，所以當臨床上懷疑有輸卵管性不育時應盡早、及時進行腹腔鏡檢查。

3.2 盡早、及時行腹腔鏡檢查是早期診斷輸卵管性不育的重要手段，且具有治療作用。腹腔鏡檢查在診斷輸卵管性不育的應用價值主要表現在：第一，發現臨床漏診的盆腔疾病，有利于尋棧不孕癥的病因，可全面了解與妊娠有關的內生殖器情況，直視下直接尋找導致不孕的原因，全面評價盆腔情況，準確性高，定位準確。本組資料表明，在懷疑輸卵管性不育病例中，87.9%的患者有明顯的盆腔疾患，主要包括慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥和盆腔結核；第二，正確評價輸卵管的結構、功能及與周圍組織器官的關系。結合鏡下美藍通液可直接觀察輸卵管，判斷其表面形態和通暢程度。本研究嘗試將腹腔鏡下輸卵管的通暢度分為4型，這不僅有利于評價輸卵管病變和梗阻的嚴重程度，也利于制定正確的治療方案，如是否選擇試管嬰兒技術、傘端造口術、輸卵管吻合術或輸卵管宮角植入術等，同時也利于估計預后。另外，根據美藍液膨脹的部位，也可較準確地判斷輸卵管的梗阻部位；第三，對輸卵管性不孕具有良好的治療作用。在腹腔鏡直視下，利用手術器械能松解盆腔及輸卵管周圍的粘連，使輸卵管恢復自然彎曲和活動，能電凝和切除病灶，進行輸卵管的整形，恢復輸卵管的通暢度。可見，腹腔鏡技術不僅能準確地診斷輸卵管性不育，而且具有治療作用，杜絕了開腹手術所致的進一步盆腔粘連，更有利于輸卵管功能的恢復，在輸卵管性不育的診治中具有廣泛的應用前景。

參考文獻

[1]長田崗夫，山田桔土，赤領和成，他.輸卵管（田）/（共）常の診斷ヒ對策[J].臨婦產，2006（42）：552.

[2]謝洪哲，張秀俊.輸卵管通液術、通液測壓術用于檢查輸卵管通暢度的評價[J].新醫學，2006（1）：20.

[3]姚書忠，歐陽云，祝育德.腹腔鏡在診斷輸卵管性不孕中的應用[J].中國內鏡雜志，2000（1）6：123-124.

[4]盧彩玲，李立峰.宮、腹腔鏡在輸卵管性不孕癥診斷和治療中的應用[J].福建醫藥雜志，2006（3）：65-66.

[5]陳智明，宋茂基.腹腔鏡手術配合中藥治療輸卵管性不孕癥11例療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2008（13）：70.