腔室概念在軟組織惡性腫瘤治療過程中的應用回顧性研究

王國明　王丹

【摘要】目的：探討四肢軟組織惡性腫瘤腔室切除術的優勢、療效及臨床價值。方法 對四肢軟組織惡性腫瘤進行腔室切除術20例患者臨床資料，全部進行隨訪，對術后患者的臨床資料進行回顧性分析研究，判斷該術式的療效及臨床推廣價值。結果 20例應用腔室切除術的軟組織惡性腫瘤患者中，19例術后無復發，局部復發率為5%。結論 對于四肢軟組織惡性腫瘤，腔室切除術是較理想的方法。

【關鍵詞】腔室；軟組織肉瘤；惡性腫瘤； 保肢手術；屏障切除術；

【Abstract】Objective Discuss the advantages of soft tissue malignant tumor resection of the chamber， curative effect and clinical value.Methods Chamber on soft tissue malignant tumor resection of the clinical data of 20 patients， all follow-up， the clinical data of postoperative patients were analyzed retrospectively study， judge the curative effect of the operation and clinical popularization value. Results 20 cases of application of chamber resection in patients with malignant tumor of soft tissue， 19 cases of postoperative recurrence， local recurrence rate was 5%， the limb function in patients with normal. Conclusion For limb soft tissue malignant tumor， chamber resection is a more ideal method at present.

【key words 】compartment；soft tissue sarcoma（STS）；Malignant tumor； extremity retention operation ；barrier resection；

【中圖分類號】R738.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0162-01

軟組織惡性腫瘤（肉瘤）系一組間葉細胞起源、具有不同臨床病理特征和生物學行為，極罕見的異質性實體瘤的總稱。起源于粘液、纖維、脂肪、平滑肌、橫紋肌等具有不同解剖學及病理學特點的源于胚胎期的間葉組織以及外周神經系統腫瘤。在成人的惡性腫瘤中肉瘤大約占1% ，而在兒童約占15%。國內資料統計發病率為1.1～2.0/10萬，呈逐年上升趨勢 [1-4]。因此提高肢體軟組織肉瘤的治療水平有重要意義。

腫瘤切除徹底與否是四肢惡性軟組織腫瘤保肢治療的前提。局部復發率與切除范圍有直接關系[5]，70 年代Simon等提出了間室切除的理論，張如明等依據致密結締組織具有屏障作用并綜合廣泛切除和根治性切除術的優點提出了屏障切除術的概念即腔室概念[6]。我們通過對以往大量文獻報道的回顧性研究，說明在治療四肢軟組織惡性腫瘤，腔室切除術是目前較理想的方法。

1臨床資料

1987年以來，我院對軟組織惡性腫瘤進行腔室切除術20例患者臨床資料。其中纖維肉瘤7例、平滑肌肉瘤6例、惡性纖維組織細胞瘤（MFH）4例、皮膚隆突性纖維肉瘤1例、橫紋肌肉瘤1例、滑膜肉瘤1例。首次發病15例，外院手術后復發后于我院再次治療病例5例。腫瘤直徑>5cm 者8例，<5cm 者12例。病理分級報告低分化11 例，中分化5 例、高分化4例，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。

2方法

首先考慮腫瘤的位置，與腔室單位的關系，并遵循如下幾項原則：

2.1按生物的天然屏障，即沿著肌肉的解剖間隙切除，縱行方向切除超過一束肌肉的起、止點，橫向范圍分離需超過病變周圍的筋膜，達到無瘤切緣的目的。

2.2在無生物天然屏障側，四周的切緣距瘤緣為3-5cm，這種“距離”也是一種屏障[6]。3～5 cm切緣，是按照肉瘤生長特點設計的。 形成一腫瘤周圍的三維切除范圍。

2.3術中切緣的再確認，如為陽性，在有天然屏障側，再切除相臨近的一個腔室單位，如為無生物天然屏障側，則向切緣周圍再擴大3-5cm范圍。這樣的切除范圍是相對徹底的。

2.4盡量保留肢體的功能，最大恢復受損的肢體功能，縫合皮膚。

2.5對于巨大創面的裸露，原則是采用包括皮片移植、各種組織瓣、皮瓣、肌皮瓣及肌腱的轉位或著移植。

3結 果

20例應用腔室切除術的軟組織惡性腫瘤患者中，19例術后無復發，局部復發率5%，20例中1例失訪，來診時5例為外院手術后復發，經2次手術后4例局部無復發超5年，1例（左顳纖維肉瘤）二次手術后未滿5年，失訪1例及左顳部神經纖維肉瘤1例均視為未超過5年生存，故超過5年生存者共18例，5年生產率為90%。患者肢體功能基本正常。

4討 論

腫瘤治療的根本目的；（1）延長病人的生存期（2）控制局部復發率（3）提高病人的生活質量 延長病人的生存期將是治療腫瘤的關鍵。截肢治療軟組織惡性腫瘤并不能提高病人的存活率，相反的對病人生理的破壞及心理上的打擊是十分嚴重的[7-9]。

腔室切除術從解剖學層面保證了陰性的腫瘤切緣，進一步減少局部復發而延長生存期。解剖腔室的概念——它是對軟組織惡性腫瘤擴散的良好的人體天然屏障。比如肌肉周圍的深筋膜、肌腱、腱膜、韌帶、關節囊和骨膜等。并附著于相應骨骼的起止點形成骨筋膜室，互不相通，形成獨立的間室（腔室）[10-11]。 對腫瘤有一定的約束作用，我們將此類結構連同肉瘤全部切除，可視為局部根治性切除。無屏障側，在腫瘤周圍3-5cm的正常組織間切除腫瘤，這種距離也可視為屏障。在長骨，這一屏障是骨皮質和關節的軟組織。在軟組織，這一屏障則是大的筋膜腔室和肌腱的起止點。

軟組織肉瘤見于全身任何部位，肢體占半數以上（以下肢較多），其他依次為軀干、腹膜后間隙（各占30%）、泌尿生殖系、上肢和頭頸部，極少數發生于內臟器官[12]。

常見的軟組織肉瘤好發部位多集中于四肢，所以說，四肢軟組織肉瘤在保肢與截肢之間的選擇上就顯得尤為重要。除了肉瘤巨大，肢體功能不能恢復者；或侵犯了骨骼、及主要神經、血管，或局部有嚴重感染，壞死及放射損傷嚴重者外，一般不主張截肢。外科治愈也可以通過對原發灶肉瘤的完整切除而達到目的，腔室切除后進行形態修復和功能重建，常可避免截肢，減少截肢手術的發生。切緣恰當與否，將是唯一與局部復發有關的易變量。切除的范圍與局部復發有極為重要的關系。

從理論上說，軟組織惡性腫瘤手術范圍應該達到根治性切除的要求，但在實際中是保肢手術的切緣大多也只能達到廣泛切除的要求，甚至也僅僅是邊緣切除，而后者極有可能進入腫瘤的反應區。

盡管近30年來許多機構和學者以對骨與軟組織肉瘤治療進行了不懈的努力，但臨床結果卻有很大差異。其具體原因（1）軟組織肉瘤的分期系統較多，普遍缺乏統一性；（2）軟組織肉瘤的處理很不統一；多數軟組織肉瘤第一次處理在基層醫院，首診醫生往往缺乏經驗。也有一些專科醫生考慮到廣泛切除腫瘤后軟組織修復的困難，常進入病灶內切除腫瘤，首次手術切除范圍不夠，延誤病情，影響療效。

對于高度惡性肉瘤的手術的目的是切除盡可能多的腫瘤組織以達到治愈結果，并切除盡可能少的正常組織以保持其肢體功能。所有的報道均發現截肢的治愈率比保肢的治愈率高，但沒有統計學顯著差異。多數研究發現肉瘤截肢治療后局部復發率為1% ～3%。

對于四肢軟組織惡性腫瘤，以控制腫瘤及保存機體為治療核心，腔室切除術是目前較理想的方法。盡管施行腔室切除術的保肢病人局部復發率輕度升高，但和截肢病人具有相同的存活率。采用局部的根治性腔室切除術保留肢體治療與采用截肢方法治療，其局部復發率差異并無顯著性意義。腫瘤局部復發傾向與腫瘤組織類型無關，與腫瘤組織學分級及腫瘤體積大小有直接關系。而最重要的是病人保存了肢體功能及形態，沒有了截肢病人在生存質量上出現的痛苦。這說明了保肢手術的優勢。腔室切除術在治療軟組織惡性腫瘤的諸多方法中替代截肢術并取得同樣的治療效果

參考文獻

[1] Lin PP ， Guzel VB ， Plsters PW， et al . Surgical management of soft tissuee sarco-mas of the hand and foot [J ] . J Cancer ， 2002 ；95 （4） ：852～61

[2] 秦風展， 陳振東， 樊青霞， 等. 腫瘤內科治療學. 第1版. 北京： 人民軍醫出版社， 2004： 717.

[3] Christopher DM. Pathology and genetics of tulnors of soft tissueand bone[M]. Lyon： IARC Press， 2002： 12 - 15.

[4] Jemal A， Siegel R，Ward E， et al. Cancer Statistics， 2007 [J]. CA Cancer J Clin，2007， 57 （1） ： 43 - 66.

[5] 牛曉輝，李遠. 肢體軟組織肉瘤的外科治療[J]. 中國實用外科雜志， 2007；27（4）：322 - 325

[6] 張如明 ，張琥 ，滕勝 ，衛曉恩 ，劉印文 ，談繹文 ，孫駿，邢汝維，張瑾.屏障切除術治療復發性軟組織肉瘤的療效分析[J].中華腫瘤防治雜志2007； 14 （6）： 450 – 451

[7] Johnstone PA，Wexler LH， Venzon DJ， et al. Sarcomas of thehand and foot： analysis of local control and functional resultwith combined modality therapy in extremity p reservation [ J ].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1994， 29 （4） ： 735 - 745.

[8] Gould SW， Agarwal T ， Benoist S ， et al . Resection of soft tissue sarcomas with intra - operative magnetic resonance guidance [J] . J MagnReson Imaging ， 2002 ；15 （1） ：114～9

[9] Tsuchiya H， Tomita K，Mori Y， et al. Marginal excision for osteosarcoma with caffine assisted chemotherapy. Clin Orthop， 1999， 358：27 - 35.

[10] Hoos A， Lewis JJ， Brennan MF. Soft tissue sarcoma： p rognosticfactors and multimodal treatment[ J ]. Chirurg， 2000， 71 （ 7） ： 787- 794.

[11] Matraini N，Kris MG，Flehinger BJ，et al.Preoperntive chemotherapy for stageⅢa（N2）lung cancer：the Sloan-kettering experience with 136 Patients[J].Ann Thorac Surg，1993，55（6）：1365-1373.

[12] Ham SJ， van der GraafWT， Pras E， et al. Soft tissue sarcoma ofthe extremities： A multimodality diagnostic and therapeutic ap-p roach[ J ]. Canc Trea Rev， 1998， 24 （6） ： 373 - 391.