老年患者的臨床麻醉體會

趙玉海

【摘要】目的探討60例老年患者的臨床麻醉體會。方法對65歲以上老年患者60例進行手術麻醉。結果35例全身麻醉麻醉效果滿意，大多數生命體征平穩，頻發室性早搏3例。椎管內麻醉22例，18例效果滿意，3例效果差，給靜脈輔助用藥，（氟芬合劑）完成手術，1例改為全身麻醉；術中血壓下降11例，加快輸液和給麻黃堿后回升，1例給5%葡萄糖加多巴胺40mg維持血壓平穩，2例高血壓給予硝酸甘油控制降壓。結論做好麻醉前訪視以及呼吸和循環系統術前準備，可最大限度地保證老齡患者安全度過手術麻醉期。

【關鍵詞】老年患者 ；臨床麻醉

【中圖分類號】R592 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0170-02

隨著人們生活水平和醫療保健的進步以及壽命的延長，有越來越多的老年病人在晚年需接受手術治療，包括急癥手術，而手術的種類也很廣泛，從而使麻醉醫師同樣面臨考驗和挑戰。過去因為認為老人身體虛弱和經歷較大手術的危險性增加，普遍觀點是老年人避免手術。然而隨著麻醉和外科手術技術的新發展，越來越多的危重病人和老年病人已適合更加危險的手術。由于年老病人圍手術期麻醉相關并發癥的發生率和死亡率可能是漸增的。充分術前估計與準備，合理選擇麻醉方法與麻醉藥的用量，正確實施麻醉，密切監測麻醉中的各項指標，出現問題及時處理，預防麻醉并發癥的發生，保證老年病人的手術安全。

1 資料

1.1 一般資料：60例患者，年齡65～88歲，男26例，女34例。ASA分級Ⅱ級42例，Ⅲ級18例。合并糖尿病3例，慢性氣管炎12例，合并高血壓12例，肺氣腫5例，腦梗塞3例，心電異常12例，貧血8例，合并多種疾病可于同一患者。所有患者擇期進行手術，單純全麻16例，連續硬膜外麻醉28例，全麻聯合硬膜外麻醉16例。

2.1 麻醉方法：老年病人常伴有重要器官疾病，多見呼吸和循環系統疾病，應做好全面的術前準備：①伴有冠心病肺心病者術前應對心功能代償不全進行內科綜合治療；②伴有呼吸道感染者，術前必須先控制感染；③伴有高血壓者應使用降壓藥，控制血壓至安全水平，術前不必停用降壓藥；④伴有糖尿病者應控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超過11.1mmol/L；⑤伴有水電解質失衡和酸中毒必須盡可能控制，以防發生嚴重心律失常，對急癥病人尤為重要；⑥糾正貧血和低蛋白血癥，改善全身狀況。

2.1全身麻醉：對全身情況差及實施胸內、顱內、上腹部及手術難度大的老年人，宜選用氣管內插管全身麻醉，以便于進行呼吸管理，保證供氧，同時能有效地抑制手術刺激引起的不良反應，常規采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導采用丙泊酚或咪唑安定靜脈注射，繼以氯化琥珀膽堿或阿曲庫銨靜注實行氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬泵人，輔助吸入低濃度異氟醚，其用量約為青壯年的1/2左右。老年人所需的全身麻醉藥用量較青壯年明顯減少，本組用量減少1/3-1/2左右，與老年人的藥物表觀分布容積增大和血漿清除率降低至消除半衰期延長有關。

2.2椎管內麻醉：麻醉平面控制在下腹部手術T8以下，下肢及會陰部手術在T10以下，局麻藥用量在青壯年的1/3左右，圍麻醉期常規吸氧。老年人椎管內麻醉有許多特點，隨著年齡的增長，脊柱的椎間孔變窄至閉塞，致使局麻藥在硬膜外腔擴散甚廣且易向頭側擴散，又老年人的蛛網膜絨毛明顯增大，致使局麻藥容易滲透過硬脊膜。故隨年齡增長阻滯每一對脊神經所需的藥量逐漸減少。因此，65歲以上老年人施行椎管內麻醉用藥量必須減少至1/3―1/2，隨后根據阻滯平面和血壓情況決定追加劑量

2 結果

低血壓需升壓處理10例，血壓過高應用藥物控制14例，心率<50次/分使用阿托品處理6例。全麻聯合硬膜外麻醉組與單純全麻組比較，藥物使用上較少，術后停止使用瑞芬太尼后疼痛感不明顯，單純全麻組患者需使用鎮痛藥止痛。

3 討論

通過60例老年患者麻醉手術的臨床結果，筆者得到：對于下肢及中下腹部手術的患者適合采用連續硬膜外進行麻醉，對患者生理影響較小，針對老年患者應以低濃度、小劑量、分次用藥進行。麻醉效果不好時，不要盲目輔助用藥并減少氯胺酮的使用，以免發生心血管意外情況。老年患者進行硬膜外麻醉時應給予吸氧以維持動脈血氧分壓，減少缺氧的情況。

對于身體狀況不佳，心肺功能較差的老年患者，以全身麻醉為主，進行上腹部手術時采用全身麻醉的方式更加安全。在全麻狀態下，患者的呼吸可以得到更好的管理，心肌得到充分供氧，實際操作中應注意麻醉藥的相互作用，防止藥物用量過大，減少術后并發癥的發生。

為減少老年病人麻醉并發癥及死亡率，應做到以下幾點：①合理選擇麻醉方法，頭頸胸部大手術，上腹部手術易采用全麻為安全；下腹部及下肢手術除伴有休克或穿刺點感染等禁忌證以外，還要考慮麻醉醫生的技能和經驗；②做好充分的術前準備；③正確處理麻醉，如椎管內麻醉應嚴格控制平面，全麻應根據老年人藥代和藥效學特點，選擇不良反應最小的麻醉藥物，嚴格掌握用藥量，為避免術后并發癥，所有操作，氣管內插管和吸痰操作都應嚴格遵循無菌原則；④加強術中和術后監測，及時發現病情變化，恰當處理，以確保病人安全。

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