支架治療胃十二指腸惡性狹窄的臨床應用

何富生 郭軍 吳哲 苗雨 羅艷 張克庸

支架治療胃十二指腸惡性狹窄的臨床應用

何富生 郭軍 吳哲 苗雨 羅艷 張克庸

目的 探討支架治療胃十二指腸惡性狹窄的操作方法及臨床療效。方法 選取2009年2月～2012年2月撫順市中心醫院11例胃十二指腸惡性狹窄患者，其中狹窄部位位于胃竇及幽門部4例，胃腸吻合口3例，位于十二指腸降段及以遠5例，均在DSA透視引導下采用介入放射學方法，經口置入合金支架11枚，并觀察術后臨床療效。結果 11例患者均一次性置入支架成功，未出現并發癥及不良反應，術后狹窄梗阻情況均解除，術后2個月僅1例再狹窄，其余支架均保持通暢。結論 支架置入術具有操作安全簡便、創傷小、恢復快、并發癥少、能維持正常生理通道的特點，是有效姑息性治療胃十二指腸惡性狹窄的手段

胃十二指腸；惡性狹窄；金屬支架

胃十二指腸惡性狹窄是胃、十二指腸以及周圍臟器惡性腫瘤侵襲或胃癌術后復發引起的，臨床癥狀主要表現為惡心、嘔吐及進食困難，傳統的外科手術往往由于患者狀態差不能耐受或病情發現較晚無法手術，以及出現嚴重術后并發癥，越來越少應用。支架植入介入治療胃十二指腸惡性狹窄及梗阻，近年來成為患者及醫生新的選擇，并見數例報道[1-6]。2009年2月～2012年2月撫順市中心醫院對11例胃十二指腸狹窄及梗阻患者應用DSA下金屬支架置入取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2012年2月撫順市中心醫院11例胃十二指腸狹窄及梗阻患者均表現為不同程度的進食困難、腹脹、惡心、嘔吐?；颊吣?例，女4例；年齡41～67歲，平均年齡54歲。其中4例為胰腺癌十二指腸降段水平段狹窄，2例胃癌皮革胃胃腔狹窄。3例為胃癌幽門區狹窄及梗阻，2例為胃癌術后復發吻合口狹窄(見圖1～4)。

圖1 胃癌術后吻合口狹窄

圖2 同一患者支架植入后

1.2 術前準備 術前患者行常規胃鏡及病理、上消化道造影、CT平掃及強化、血常規及凝血功能等檢查，了解患者的狹窄及梗阻情況并為手術做準備。向患者交代手術過程、結果及風險，并簽署知情同意書。術前予以胃腸減壓，對癥支持輸液，改身體一般狀況。

圖3 革囊胃造影

圖4 革囊胃置入支架

設備材料：PHILIP AUura DSA機，超滑導絲、造影導管、超長超硬導絲、南京微創鎳鈦合金腸道支架，直徑18～25mm，長度為60～120mm。

1.3 支架置入方法 咽部含服利多卡因膠漿10min麻醉后，DSA機透視下，經口將常規超滑導絲及導管插送過胃十二指腸狹窄段至空腸，后撤導管同時造影明確狹窄范圍，置換超長超硬導絲至狹窄遠端入空腸近端，根據造影觀察狹窄段情況選擇適宜長度的支架，支架長度應較狹窄段長。定位后經導絲引入推送器越過狹窄段至狹窄遠端，緩慢釋放支架，釋放過程中微調使支架處于適當位置。支架釋放完畢后退出推送器，經導絲引入造影導管后造影，顯示支架位置、膨脹情況及梗阻解除情況及有無穿孔。

1.4 術后處理 術后常規消炎補液，可在術后24h后進流食，并逐漸過渡到半流質飲食，同時觀察嘔吐、腹痛、腹脹情況，注意有無嘔血或便血等癥狀。術后第3d復查上消化道造影以了解支架位置、膨脹情況及梗阻解除狀況。

2 結果

11枚金屬支架均準確置入狹窄部位，成功率100%，無1例出現穿孔、出血、感染、胰腺炎、支架移位等并發癥。全部患者術后復查支架位置滿意，支架膨脹良好，狹窄及梗阻段均恢復通暢?；颊吒姑?、腹痛及嘔吐梗阻癥狀消失，飲食亦逐漸恢復，患者一般狀況得到明顯改善。術后隨訪僅1例2個月后再狹窄（見圖1～圖4）生存時間：1例支架置入術后的生存時間最長為11個月，最短1個月，中位生存時間為5個月，死亡原因主要包括全身衰竭、感染等，均與梗阻無關。

3 討論

胃十二指腸惡性狹窄是指胃及十二指腸或鄰近臟器的惡性病變浸潤或壓迫胃十二指腸而造成狹窄及梗阻，導致患者進食障礙、惡心、嘔吐等癥狀并進一步造成全身衰竭，而該部位腫瘤臨床大多發現較晚，已經失去手術治療最佳機會，且全身化療的療效亦不佳，傳統治療方法是空腸造瘺，內支架置入術與造瘺術相比，具有操作安全簡便、創傷小、并發癥少、胃腸道正常功能恢復快、無需開腹等優點，極大地提高了患者的生活質量延長生存時間，無論從心理上還是經濟上受到越來越多患者的接受，逐步成為醫生的首選。

對于嚴重惡性狹窄及梗阻的患者，手術或其他治療方式最終的目的還是維護其生理途徑，維持其消化功能。隨著介入器械與技術的不斷提高，以及食管支架積攢豐富經驗，支架治療越來越多應用到胃十二指腸病變上，并取得一定經驗。對不能耐受手術及不愿手術的患者提供了一個更好的選擇。治療時我們認為下面幾個問題還需注意：術前評估手術可行性及成功率是較為重要的；術中做好消化道造影，以保證定位準確及決定支架選擇的標準；導絲能否通過狹窄段是支架置入關鍵步驟，是手術成功的保障，狹窄較重者要耐心尋找潛在的縫隙，不要輕易放棄；胃是一個囊腔器官，導絲的活動空間大，目前超硬鋼導絲可以矯正迂曲植入路徑，實際應用取得了意想不到的效果，部分患者可以直接把迂曲胃腔拉直，如胃腔較大術前應充分實行胃腸減壓治療。另外對于部分胃、十二指腸梗阻病程晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉移，不僅失去根治降手術的機會，也使姑息性胃腸改道手術的風險增大，胃、十二指腸內支架置入同時亦有較大風險，特別是放療后胃腸管壁脆，較容易發生出血、穿孔，相對成為禁忌，術前選擇要慎重合理規避風險，如必須手術，術前應反復交代風險，術中應注意輕柔，不能強硬通過，必要時行空腸營養管置入，通過營養療法擇期再支架植入。

對于并發癥，由于操作輕柔及手術例數較少，未出現胃腸壁損傷出血、穿孔發生。未見支架移位及胰腺炎及梗阻性黃疸等狀況，與放置網狀裸支架相關[7]，但是再狹窄發生1例。

總之，腔內支架治療胃十二指腸惡性狹窄患者，能明顯提高生活質量延長生存時間，更因其創傷小、恢復快、安全性高、重復性強、能維持正常生理通道的特點，已成為有效姑息性治療的手段。

[1] 茅愛武，楊仁杰，劉寺義，等.經口放置金屬支架治療胃十二指腸、空腸惡性狹窄 67 例[J].介入放射學雜志，2001，10（1）：42-44.

[2] 方世明，孫英華，劉訓義，等.支架置入治療胃十二指腸惡性梗阻12例[J].介入放射學雜志，2003，102（3）：226-227.

[3] 閆軍紅，胡兆深，劉建軍，等.腸道支架置人治療胃十二指腸惡性梗阻[J].現代消化及介入診療，2010，15（1）：59-60.

[4] 朱光宇，郭金和，滕皋軍，等.經口支架置入術治療胃十二指腸惡性梗阻[J].實用放射學雜志，2008，24（7）：954-956.

[5] Park KB，Do YS，Kang WK，et a1．Malignant obstnlction of gastric outlet and duodenum：paIliation with nexible covered metallicstents[J]．Radiology，200l，219(3)：679-683．

[6] 張進榮，吳小燕.金屬內支架在消化道惡性梗阻及瘺中的應用[J].當代醫學，2009，15（23）：461-463.

[7] 程英升，茅愛武，楊仁杰，等.胃腸道狹窄或梗阻內支架置入術后常見并發癥及處理[J].世界華人消化雜志，1998，6（1）：17-21.

Objective To explore the stent in the treatment of gastroduodenal malignant stenosis of the operation method and clinical effect.Methods In 11 cases of gastroduodenal malignant stenosis, stenosis in the pyloric antrum in 4 cases, gastrointestinal anastomosis in 3 cases, in descending segment and distal duodenum in 5 cases, all patients were given the DSA fl uoroscopy guided by interventional method, the placement of alloy 11 stents, and the curative effects were observed after operation. Result 11 patients were all one time successfully stented, no complications and adverse reactions, postoperative stenosis and obstruction were relieved after February, only one case of restenosis, stent patency of the rest are maintained. Conclusion Stent implantation is a safe and convenient operation, small trauma, rapid recovery, fewer complications, can maintain the characteristics of normal physiological channel, is an effective palliative treatment for gastroduodenall malignant stenosis means.

Gastroduodenum;Malignant stenosis;Metal stent

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.051

遼寧 113006 撫順市中心醫院影像科 （何富生 郭軍 吳哲苗雨 羅艷 張克庸）

何富生 E-mail：15541326777@163.com