微創小切口鎖定鋼板治療不穩定骨盆骨折的效果分析

羅曉東 何志明 林燁澎

骨盆骨折的發病率相對其他部位骨折較低，約占全身骨折總數的3%左右，然而隨著交通事故不斷增多，骨盆骨折在復合性外傷中的發病率高達10%，病死率在11%～54%[1]。有研究指出，不穩定骨盆骨折如采用保守治療，臨床效果不好，并發癥發生率非常高；手術治療可以減少并發癥的發生、促進骨折部位的早期愈合[2]。2011年3月-2013年3月，本院共收治68 例不穩定骨盆骨折患者，分別給予兩種不同的手術治療，并對手術療效進行前瞻性研究分析。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2013年3月入本院的68 例不穩定骨盆骨折患者，其中男43 例，女25 例；年齡19～68歲，平均（28.5±12.6）歲。引起骨折的原因中：交通事故傷38 例，壓砸傷13 例，墜落傷17 例。分型標準按照Tile骨盆骨折：B型32例，其中Bl型21 例，B2 型8 例，B3 型3 例；C型36 例，其中C1 型18 例，C2 型9 例，C3 型9 例。68 例中有46 例患者存在合并傷，其中頭部外傷4 例，胸部損傷7 例，腹部損傷5 例，上肢骨折12例，下肢骨折15 例，腰椎骨折9 例，腎挫傷13 例，膀胱破裂7 例，尿道損傷3 例，腰骶叢損傷16 例。將68 例不穩定骨盆骨折患者隨機分為觀察組和對照組，每組34 例。一組平均年齡34～68 歲，男性20 例，女性14 例，14 例有并發癥；二組平均年齡20～58歲，男性17 例，女性17 例，10 例有并發癥，兩組患者在性別、年齡、骨折分型、并發癥方面的差異無統計學意義。

1.2 方法 觀察組和對照組分別給予切開復位鋼板內固定和微創小切口鎖定鋼板內固定。

1.2.1 切開復位鋼板內固定 術前準備充分，患者均行氣管插管麻醉；對于恥骨聯合分離或恥骨骨折的病例視具體情況取恥骨上橫切口或髂腹溝切口，如骶髂后復合體損傷則取骶髂后入路，復位達到理想的解剖位后維持位置不變，根據骨折情況選擇重建鋼板，預彎后，置入鋼板，牢靠固定；如患者同時并發尿道、膀胱、直腸等損傷，要及時妥善處理；伴有四肢骨折的病例需同時行四肢骨折內固定術；如有胸腰椎骨折則行后路椎弓根釘內固定；合并脊髓、神經損傷的病例給予椎管減壓術。

1.2.2 微創小切口鎖定鋼板內固定 術前各項準備同切開復位內固定術，只在兩側髂嵴和恥骨聯合上2 cm處取3 個小切口；重建鋼板塑形后貼骨面通過隧道以減少精索、血管及神經、肌肉的損傷和出血；恥骨聯合固定取恥骨聯合上方2 cm處的橫切口，單鋼板固定；若伴有恥骨支及髖臼骨折可取改良髂腹股溝入路，重建鋼板塑性后進行內固定；骶髂關節復合體骨折可取髂嵴切口入路，剝離骨膜，顯露髂骨翼與骶髂關節前部；骶髂關節發生骨折脫位可在復位鉗夾持下用2 枚螺釘固定[3-4]，恢復骶髂關節正常位置，重建鋼板固定。復雜骨盆骨折要遵循先后環再前環的原則，但對伴有恥骨聯合分離者，要在臨時復位、固定恥骨聯合復位下處理后環；后環嚴重損傷的C型骨盆骨折，必須進行后路固定。對于并發尿道、膀胱、直腸等損傷骨盆骨折，在行尿道、膀胱、直腸手術時，要同時給予處理。

1.2.3 術后處理 術后常規應用抗生素3 d，放置引流條的試引流情況36 h內予以拔除。1 個月后開始扶拐下地，避免患側肢體負重，8 周后視骨折愈合情況開始并發負重，10～12 周方可完全負重。

1.3 觀察指標 觀察兩種術式術中出血情況和術后引流情況；療效評定根據功能恢復情況和骨盆行X線片進行，標準依據Matta標準：＜4 mm為優秀，≤10 mm為良好，≤20 mm為一般，＞20 mm為較差[5]。

1.4 統計學方法 用SPSS 17.0 進行分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料的比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

68 例患者均獲得6～12 個月的隨訪。觀察組平均術中出血量（100±12.8）ml，對照組（1300±142.9）ml；術后引流量觀察組和對照組分別為（20±1.5）ml、（180±30.7）ml，差異均有統計學意義（均P<0.05）；優良率分別為85.3%、88.2%，差異無統計學意義。安全性為78%、80%。具體見表1。

表1 兩組術式術中出血、術后引流情況及療效比較（±s,n）

表1 兩組術式術中出血、術后引流情況及療效比較（±s,n）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數 術中出血量（ml）術后引流量（ml） 優秀 良好 一般 較差觀察組 34 100±13a 20.0±1.5a 18 11 3 2對照組 34 1300±142.9 180.0±30.7 17 13 2 2

3 討論

骨盆骨折在臨床骨科較為常見，具有多并發癥、高致殘致死的特點。國內胥少汀報道一組287 例骨盆骨折后遺癥發生率約60%，主要原因為：（1）骶髂部疼痛跛行；（2）患肢短縮畸形；（3）骨盆畸形。恢復骨盆完整性和穩定性是對患者進行手術治療的目的，為促進患者早期下地，縮短其住院和臥床時間，最大程度地避免骨化性肌炎及靜脈栓塞等并發癥的發生[6]。

國內學者對重建鋼板治療不穩定骨盆骨折做了大量研究，提出其有以下優點：可塑性強，固定前可進行預彎以適應骨盆的形態，術后發生松動或折斷的可能性較小；固定牢靠，骨折愈合快；可以使骨盆環的生理形態得以有效恢復，促進功能重建；術后并發癥少；療效好，術后可早期進行功能鍛煉[7]。

與傳統的切開復位內固定治療方法相比，微創內固定技術的優點有[4]：（1）手術創傷小，軟組織剝離少，出血少，手術時間短；（2）不暴露骨折端，維護了了骨折端的血供，有利于促進骨折愈合；（3）固定結果可靠，穩定性強，有利于臥床時間和傷口感染率的減少；（4）并發癥較少，有利于患者功能恢復。該手術的手術適應證：（1）旋轉或垂直不穩定骨盆骨折；（2）無須骶神經或骶管減壓；（3）骨盆骨折無移位或移位較小；（4）有移位經術前牽引后達到滿意復位或術中易行閉合復位。

目前國內外學者研究不穩定骨盆骨折的焦點主要集中在內固定方法的選擇以及微創化兩方面[2]。采用微創手術治療骨盆后環不穩定骨折或脫位相對于開放手術來說具有減少所需固定螺釘的數量、減少手術操作的時間，降低感染率、術中出血量以及軟組織損傷的程度，允許患者早期功能鍛煉等[1]。本研究中，微創鎖定鋼板內固定術中出血量、術后引流量明顯低于切開復位鋼板內固定者，提示微創內固定對軟組織及骨折部位的損傷小，無需大量補液或輸血液制品；另外兩種術式在手術療效的優良率方面差異無統計學意義，提示兩種手術均能促進骨折良好愈合。但是微創小切口鎖定鋼板固定不穩定骨盆骨折只能達到功能復位，無法達到解剖復位；而傳統切開復位鋼板內固定，可以達到解剖復位[8]。

微創小切口鎖定鋼板固定不穩定骨盆骨折，具有創傷小、出血少、手術時間短、操作簡單，是一種安全、有效的固定方法。

[1]李明輝，劉洋.不穩定骨盆骨折的治療及其生物力學研究進展[J].中華生物醫學工程雜志，2010，16(5)：510-514.

[2]李公倫，佘正華，王國蕊，等.內固定治療不穩定骨盆骨折的臨床應用與療效分析[J].航空航天醫學雜志，2011，22(8)：899-900.

[3]趙平,母建松,汪學軍.鎖定鋼板內固定加外固定支架治療不穩定型骨盆骨折的療效分析[J].中國醫學創新,2012(34):110.

[4]楊彬,李強,謝鳴.鋼板內固定聯合外固定治療不穩定型骨盆骨折的療效分析[J].現代預防醫學,2011,38(7):1364-1365,1367.

[5]唐禮明,劉立明.重建鎖定鋼板內固定治療不穩定性骨盆骨折的效果評價[J].安徽醫學 ,2009,30(11):1320-1322.

[6]太光喬.45 例不穩定性骨盆骨折的內固定治療[J].當代醫學，2010，16（36）：33-34.

[7]陳紅衛，趙鋼生，葉招明.經皮微創內固定治療不穩定骨盆骨折[J].中國骨傷，2010，23(7)：541-543.

[8]王其湧.曾永平.骨盆外固定架在不穩定型骨盆骨折中的應用[J].實用臨床醫學（江西）,2005(11):120-121.