腦卒中偏癱患者的早期康復護理

邵海燕

（上海市第六人民院東院神經內科，上海200233）

腦卒中偏癱患者的早期康復護理

邵海燕

（上海市第六人民院東院神經內科，上海200233）

目的 探討早期康復護理對腦卒中患者康復的影響與效果。方法 將120例腦卒中偏癱患者隨機分為實驗組和對照組，每組60例。兩組藥物治療基本相同，實驗組有針對性地進行早期康復護理，對照組則給予常規護理。兩組患者分別于入院時及第30天后進行Barthel指數和Fugl-Meyer運動功能評分。結果 實驗組Barthel指數和Fugl- Meyer運動功能評分明顯優于對照組，有顯著的差異性（P＜0.05）。結論 對腦卒中偏癱患者進行早期康復護理，能有效改善其肢體運動功能和日常生活能力。

腦卒中；偏癱；早期康復；護理

隨著社會的進步、生活水平的提高以及人口老齡化趨勢的加重，腦缺血性卒中和出血性卒中的發病率也日益上升。隨著醫學的進步，腦卒中臨床診療水平相應提高，這使得腦卒中病死率明顯下降，但存活者的致殘率明顯升高[1]。早期介入足夠而得當的康復護理的可以顯著降低腦卒中患者的致殘率，提高患者的生活質量。我科的腦卒中早期康復護理體系日臻完善，取得了非常滿意的效果，現將相關體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2011年12月我科收治入院的腦卒中偏癱患者108例，其中男65 例，女43例；年齡42～88（60.34±10.13）歲；經顱CT或MRI檢查明確診為腦出血32例，腦梗死88例。按入院先后隨機分為兩組：試驗組54例，男34例，女20例，平均年齡為（61. 32±7.25）歲；對照組54例，男31例，女23例，平均年齡（62.14±7.54）歲。兩組病例在性別、年齡、病情程度、病程等分層因素方面，差異無明顯統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評測方法

日常生活的自理能力采用Barthel指數評價法[2]，100分為正常，0～20分為極嚴重功能缺陷，21～45分為嚴重功能缺陷，46～70分為中度功能缺陷，71～95分為輕度功能缺陷。肢體的運動功能采用簡式Fugl-Meyer肢體運動功能評價法[2]，正常為100分，＜50分為嚴重運動功能障礙，50～84分為明顯運動功能障礙，85～95分為中度運動功能障礙，96～99分為輕度運動功能障礙。兩組患者分別于入院時及第30天由同一康復醫師各評定1次。統計處理軟件使用SPSS13.0，檢驗方法采用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

1.2.2 康復護理措施

1.2.2.1 一般護理

兩組患者入院后均接受神經內科常規治療，即給予脫水、抗凝、溶栓、改善微循環、止血、中醫藥、營養神經細胞的藥物等。試驗組與對照組同時進行護理：①保持病房安靜、床單位整潔，限制人員的探視，保持病房內溫度恒定，不宜過高。②嚴密觀察病情變化，定時監測生命指征、意識、瞳孔及二便情況并詳細記錄；觀察一些特殊藥物的不良反應，如脫水劑、抗凝、溶栓藥物等。③保持呼吸道通暢，及時清除分泌物與嘔吐物，防止誤吸。④做好皮膚護理、口腔護理、導管護理等，保持皮膚清潔、干燥，加強個人衛生，及時更換合身衣物，避免推拉，以防其損傷皮膚。⑤飲食護理，囑其攝入低鹽、低脂、適量優質蛋白的易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果等高纖維素的食物，少食含膽固醇高的食物，及時補充水分，保持大便通暢。

1.2.2.2 試驗組的早期康復護理

試驗組在生命體征穩定后48 h內即接受早期康復訓練。早期康復護理措施如下。①注意維持床上的正確體位，正確的臥位姿勢可減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感。a.患者臥床時應放平，床頭不宜過高，盡量避免半臥位和不舒適的體位。如患手應張開，手中不應放任何東西，以避免讓手處于抗重力的姿勢。b.不同的體位均應備數個不同大小和形狀的軟枕以支持。c.避免被褥過重或過緊等。②體位變換（翻身）主要是軀干的旋轉，它能刺激全身的反應與活動，是抑制痙攣和患側受壓最具治療意義的活動。a.患側臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關節向前伸展并外旋，肘關節伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展、膝關節輕度屈曲。b.仰臥位：為過渡性體位，因為受頸牽張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動增強，應盡可能少用。c.健側臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，患側下肢膝、髖屈曲，髖稍內旋。偏癱、截癱患者應每2～3 h翻一次身。③給予感覺刺激和觸壓刺激，應建立感覺-運動一體化的概念。可進行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。如每天擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環；被動活動關節時反復適度地擠壓關節，牽拉肌肉、韌帶讓患者注視患肢并認真體會其位置、方向及運動感覺讓患者閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復，直至找準。上肢的運動感覺功能的訓練可使用砂紙、棉布、毛織物等不同材質對患者肢體末梢的感覺刺激，提高中樞神經的感知能力。④床上運動訓練：正確的運動訓練有助于緩解痙攣和改善已形成的異常活動模式。a.Bobath握手：教會患者如何放松上肢和肩胛的痙攣，并保持關節的上舉，可避免手的僵硬收縮，同時也是軀干活動受到刺激，對稱性運動和負重得到改善。應鼓勵患者每天多次練習，即使靜脈輸液，也應小心地上舉其患肢，以充分保持肩關節無痛范圍的活動。b.橋式運動（選擇性伸髖）：訓練用患腿負重，抬高和放下臀部，為患者行走做準備，可以防止患者在行走中的膝關節鎖住（膝過伸位）。c.關節被動運動：進行每個關節的個方位被動運動，可維持關節活動度，預防關節僵硬和肢體攣縮畸形。d.起坐訓練：鼓勵患者盡早從床上坐起來，由側臥位開始，健足推動患足，將小腿移至床緣外。坐位時，應保持患者軀干的直立，可用大枕頭墊于身后，髖關節屈曲90°，雙上肢置于移動桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓。輪椅活動時，應在輪椅上放一板桌，保證手不懸垂在一邊。⑤主動運動，制定醫療體操，第一節：健手梳發，頭轉向患側，用健側手從健側額部開始向頭后頸部梳理，要求手指緊壓頭皮，緩慢向后推動，重復20次。第二節：捏擠患手，用健側手將患側手臂轉置于胸前，用健手拇指、食指沿患側各手指兩邊有遠端向近端捏擠，并在手指近端根部擠壓20 s，每個手指重復5次。第三節：健手擊拍，將患側手臂置于胸前，用健側手掌從患側肩部沿上肢外側拍打至手部，往返進行20次。第四節：組指上舉，用健側手與患側手交叉于胸前，患手拇指壓在健手拇指上，然后健手帶動患手用力前舉或上舉過頭，直到兩肘關節完全伸直，保持10 s后復原，重復20次。第五節：環繞洗臉，將健手抓住患手使其伸展，然后在健手帶動下在臉部作順向和逆向模仿洗臉的動作，重復10次。第六節：半橋運動，兩上肢伸展置于體側，雙下肢取雙下肢取屈髖屈膝位，將患側下肢固定或即將患腿翹于健膝上，然后盡量抬臀離開床面，保持10 s，重復5～10次，不應有屏氣動作。第七節：抗阻夾腿，兩下肢屈髖屈膝，兩足支撐于床面，有他人固定患腿，然后健腿內旋向患腿靠攏，同時由他人在健膝內側施加一定阻力，以增強完成抗阻夾腿力量，重復20次。第八節：翹腿擺動，患腿被動屈髖屈膝支撐，有他人固定于足部，健腿翹在患膝上，在健腿的帶動下向左向右擺動髖部，活動中要求健腿對患腿起固定作用，重復20次。第九節：直腿抬高，健側下肢伸直位抬高30°，保持10 s，也可將健腿托住患腿做直腿抬高，重復5次。第十節：手足相觸，用健側手觸健腿足背，重復10次。第十一節：健足敲膝，用健側足跟敲擊患側膝，叢膝下沿小腿外側由上向下至足外側來回敲打10次。第十二節：呼吸練習，在仰臥位下做緩慢的深呼氣和深吸氣運動。⑥語言功能康復訓練：腦卒中所致的失語癥患者，由卒中單元制定個體化的全面語言康復計劃，并組織實施，構音障礙的康復以發音訓練為主，遵循由易到難的原則。訓練過程應根據病情輕重和患者的情緒狀態，循序漸進地進行訓練。具體方法有：a.肌群運動訓練：指進行唇、舌、齒、軟腭、喉與頜部肌群運動。包括縮唇、伸舌、卷舌、叩齒、鼓腮、吹起、咳嗽等活動。b.發音訓練：由訓練張口誘發唇音（a、o、u）、唇齒音（b、p、m）、舌音，到反復發單音節音（pa、da、ka），當能夠完成單音節音后，讓患者復誦簡單句，如“早上好”。c.復述訓練：復述單詞和詞匯，可出示與復誦內容相一致的圖片，讓患者每次復述3～5遍，輪回訓練，鞏固效果。d.命名訓練：讓患者指出常用物品的名稱及說出家人的姓名等。e.刺激法訓練：采用患者熟悉的、常用的、有意義的內容進行刺激，要求語速、語調和詞匯長短調整合適；刺激后應誘導而不是強迫患者回答；多次反復給予刺激，且不易過早糾正錯誤；可利用相關刺激和環境刺激法等，如聽語指圖、指字、指物。⑦心理康復護理：鼓勵患者及家屬正確對待疾病，關心、體貼、尊重患者，減少或消除焦慮、恐懼或悲觀情緒。多與患者多交談，講解一些腦卒中的康復知識，介紹目前國內外的康復進展情況，取得患者信任，使其正確面對，增強自信心，保持良好心態，積極地配合康復訓練及治療。

2 結 果

30 d后，試驗組Barthel指數和Fugl- Meyer積分明顯優于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者Barthel指數和Fugl-Meyer積分比較（）

表1 兩組患者Barthel指數和Fugl-Meyer積分比較（）

注：△觀察組與其入院時比較，P＜0.05；▲觀察組與對照組比較，P＜0.05

組別 例數 Barthel指數 Fugl-Meyer積分入院時 第30天 入院時 第30天試驗組 54 33.6±7.8 65.1±10.2△▲ 20.9±5.762.3±11.2△▲對照組 54 33.7±8.8 42.1±9.9 21.4±5.8 33.3±10.7

3 討 論

腦卒中的并發癥有偏癱、腦疝、感染、消化道出血、吞咽困難等，其中偏癱是腦卒中最嚴重的并發癥之一。偏癱是腦卒中患者殘疾的形式之一，它是在此類患者住院期間尤其是在急性期至恢復期的康復過程中，早期得當必要的康復護理的缺失，而導致的關節畸形、肌肉萎縮等殘疾。因此，從發病開始就重視功能恢復，調整體位，被動運動，功能練習，及早制定并實施一套有效的康復護理計劃，能有效地減少殘疾的發生和減輕致殘程度；幫助和督促患者掌握正確的康復訓練方法，是肢體功能恢復的關鍵[3]。運動功能鍛煉的原則是因人而異、由少及多、循序漸進。早期可在床上翻身、拍背、被動肢體康復訓練，患者恢復到一定程度時可以在他人的幫助下主動進行康復訓練。在輔以理療的同時，給予恰當的心理護理、健康教育是非常有必要的[4-6]。

國內外學者指出，神經系統的可塑性和功能重組的原理是腦卒中患者康復護理的原理[7，8]。功能再訓練和反復鞏固是中樞神經功能重組的主要條件。國內專門的腦卒中康復機構少之又少，目前絕大多數大型醫院對腦卒中早期康復護理也缺乏深刻的認知，使得絕大多數腦卒中患者出現了較高概率的肌肉萎縮和肢體功能缺陷，導致出現一些不可逆轉的殘疾改變。

本組資料顯示，兩組患者在第30天時Barthel指數和Fugl- Meyer積分均有改善，但觀察組的肢體功能及生活能力均明顯優于對照組（P＜0.01），這充分證明，早期康復訓練對患者病后的神經功能恢復和生活質量的提高是非常有益和必要的。

研究表明，接近90%的腦卒中患者在發病3個月時才出現神經系統方面的恢復，因此早期對腦卒中患者進行得當的康復護理，通過早期的被動訓練到后期的主動訓練，通過反復的意志訓練和欲望刺激，通過增強患肢的活動量和方式的改變，可顯著加強感覺神經元刺激輸入以及運動神經元興奮性的提高，使得部分神經細胞得到足夠的刺激而復活，從而逐步恢復或建立新的神經傳導通路，發揮神經系統的代償作用，減少相關并發癥的發生，提高患者的生活質量[9]。因此，功能訓練對于提高功能恢復的程度及患者適應環境與獨立生活的能力來說是極為重要的因素。而且，早期康復護理可大大降低褥瘡、感染、下肢深靜脈血栓等其他腦卒中并發癥的發生。

早期康復簡單易行，投入不大，完全可在病房內完成，在在國內基層醫院神經內科開展和推廣是完全可行的。在我國目前腦卒中早期康復觀念和機構缺乏的大背景下，本研究的結果和結論也強烈建議無論是綜合型大醫院還是基層醫院都應加強對腦卒中患者以功能鍛煉為主的早期康復護理，這對于提高腦卒中患者功能康復的可能性及預后是非常有意義的，同時也為患者出院后健康的回歸家庭奠定良好的基礎。

[1] 李艷玲,張修偉,譚志軍.腦卒中發病周期節律研究[J].護理學雜志,2003,18(4):252.

[2] 繆鴻石,朱鏞連.腦卒中康復評定的治療[M].北京:華夏出版社,1996:24.

[3] 王敬茹,王霞,于新美.早期康復干預對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復影響的研究[J].護理研究,2009,23(10):2572..

[4] 葛球芳,王風蓮,龔嬋英.早期康復護理干預對腦卒中偏癱患者功能恢復的影響[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(19):2741.

[5] 孫淑芳.早期康復干預對腦卒中偏癱患者生活能力的影響[J].齊魯護理雜志,2009,15(15):56.

[6] 謝克亮.早期綜合康復治療對腦卒中偏癱患者的療效觀察[J].吉林醫學,2010,31(3):363.

[7] 南登昆.康復醫學[M].北京:華夏出版社,1990:321-633.

[8] 姜貴云.康復護理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:38-40.

[9] 郭國際,郭鐵成.腦卒中患者偏癱肢體的康復治療[J].中國康復,1997,12(4):171-172.

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