新版防治指南對糖尿病患者血脂管理做了哪些改變

紀立農

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新版防治指南對糖尿病患者血脂管理做了哪些改變

紀立農

【編者注】糖尿病是心、腦血管疾病的獨立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險增加2～4倍。而防治心腦血管疾病，除了血糖管理，還包括其他危險因素的管理，如高血壓、血脂紊亂。糖尿病人群血脂代謝異常的突出特點是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高不顯著甚至正常，而甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。最近，國內外指南對糖尿病患者的血脂管理做出了哪些改變呢？下面讓我們去共同學習。

新指南對血脂管理的更新

中華醫學會糖尿病學分會（CDS）最新頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡稱新指南）對糖尿病患者的血脂管理提出了更積極的推薦。

大部分糖尿病患者需要啟動他汀治療

相比2010年版指南中對無CVD、年齡＞40歲、LDL-C＞2.5mmmol/L的糖尿病患者啟動他汀的限制，新指南明確指出，所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：1）有明確的CVD；2）沒有CVD，但年齡＞40歲且伴有一個或多個CVD危險因素（早發性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）；3）低風險患者（如無明確CVD且年齡＜40歲），若LDL-C＞2.6mmmol/L或具有多個CVD危險因素，在生活方式干預基礎上，應考慮使用他汀治療。

合并CVD的糖尿病患者LDL-C目標更低

對于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值由2010版指南的“＜2.07mmol/L（80mg/dl）”降低至新指南的“＜1.8mmol/L（70mg/dl）”。對于無CVD的糖尿病患者，LDL-C目標值由2010版指南的“＜2.5mmol/L（100mg/dl）”調整為新指南的“＜2.6mmol/L（100mg/dl）”。

對聯合降脂治療給出肯定答案

新指南明確指出，在有發生心血管疾病高危險性的2型糖尿病人群中，在他汀類的基礎上，使用降低TG和升高HDL-C的調脂藥不能夠進一步減少糖尿病患者發生心腦血管病變和死亡的風險。

做出上述更新的理由

近年來，國際上對膽固醇管理的理念有很大變化，已不再局限于膽固醇達標，而是以降低動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）風險為最終目標；也不再強調以膽固醇水平作為啟動他汀的標準，而是將他汀作為降低ASCVD風險的藥物，可從中受益的人群都應盡早啟動他汀治療。

基于新理念和新進展，2013年多項國際糖尿病指南更新了糖尿病患者的膽固醇管理推薦，美國糖尿病協會（ADA）、美國臨床內分泌醫師協會（AACE）、加拿大糖尿病學會（CDA）和歐洲糖尿病研究學會(EASD）發布的四大國際糖尿病指南對大部分糖尿病患者啟動他汀治療取消基線LDL-C規定，提出應依據危險因素綜合評估，并將他汀治療的LDL-C目標值調整得更低，對伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高風險因素的糖尿病患者，LDL-C均應控制在70mg/dl (1.8mmol/L)以內。

圖1 他汀治療建議

最具有代表性且引起廣泛關注的是2013美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）發布的《降低成人ASCVD膽固醇治療指南》，基于高質量RCT，該指南明確了他汀治療的目標是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化。并且，在循證醫學證據支持下，該指南明確了4類他汀治療的獲益人群：1）臨床存在ASCVD者；2）原發性LDL-C升高≥190mg/dL；3）臨床無ASCVD或糖尿病、年齡40～75歲、LDL-C為70～189mg/dL者：4）臨床無ASCVD或糖尿病、LDL-C為70～189mg/dL、且10年ASCVD風險≥7.5%者。針對這4類人群，該指南直接推薦使用合適強度的他汀治療。其中，針對40～75歲的糖尿病人群，無論有無心腦血管病史，指南推薦使用中等-高強度他汀治療。他汀治療路徑見圖1。

ACC/AHA指南同時推薦了不同他汀及劑量的治療強度，其中，高強度他汀治療是指達到LDL-C降幅≥50%的日劑量，包括阿托伐他汀（40～80mg/d）和瑞舒伐他汀（20～40mg/d)；中等強度他汀治療達到LDL-C降低30%～50%的日劑量，藥物種類較多；低強度他汀治療達到LDL-C降低＜30%的日劑量。

各種指南不在設定LDL-C和非LDL-C靶目標值的主要原因在于缺乏RCT證據支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標，而取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療。

盡管是否取消靶目標值值得商榷，但以降低ASCVD風險為最終目標的積極他汀治療理念已毋容置疑！

二十多年循證醫學證據探索奠定了他汀降低心腦血管事件的基石地位。CARDS研究、ASCOTDM亞組分析結果也都證實了糖尿病患者使用他汀類藥物可以得到心血管方面的獲益；2008CTT薈萃分析還證實使用他汀的臨床獲益與基線血脂水平無關，其研究者總結道，“無論男女老少，肥胖與否，不管是否罹患輕度腎臟疾病，所有糖尿病患者均能從他汀治療中獲益。更為重要的是，即使基線LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能從他汀治療中獲益。”此外，多數大型研究結果不支持在他汀基礎上加用其他調脂藥，因其不能進一步降低更多事件。

綜上所述，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》接軌新理念和新進展，推薦更積極的他汀治療。總結來說就是，對于大部分糖尿病患者啟動他汀治療超越LDL-C水平限制，并推薦更低的LDL-C目標水平，在他汀基礎上聯合使用其他調脂藥未進一步減少糖尿病患者發生心腦血管疾病和死亡的風險，因此不推薦聯合治療。

（摘自糖尿病在線網站）

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摘自《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.001

北京大學人民醫院