前言
——我國老年期認知障礙診治現狀與展望

徐俊 顧小花

·專題論壇·

前言
——我國老年期認知障礙診治現狀與展望

徐俊 顧小花

徐俊 教授

早期識別老年認知障礙特點從而積極干預，實現癡呆發病率的下降或推遲出現，是廣大醫務工作者的迫切任務。

1 阿爾茨海默病（AD）的研究現狀

AD是導致老年期認知障礙最常見病因，2013年AD報告顯示3200萬患者中，我國約有700萬。張振馨等［1］對中國4地區3960萬人群進行分層、多級、整群抽樣研究，結果顯示≥55歲患病率為2%，≥65歲為3.5%。

最新數據顯示，我國大陸老年期癡呆的人群高達900萬，而患有輕度認知障礙的人群近3700萬。與之形成鮮明對比的是，老年期認知障礙診治仍處于低識別率和低診治率。不到1／6城市居民能夠就診并規律用藥，而農村地區不到1／10［2］。

近年來，AD患者的腦微出血（CMB）研究倍受重視，甚至被視為AD的特征性血管病變［3］。CMB是腦內微小血管病變相關微量出血（滲漏）為主要特點的一種腦實質亞臨床損害。磁共振T2加權梯度回波成像（gradient?echo magnetic resonance imaging，GRE?MRI）和更先進的磁敏感技術（SWI）可以發現CMB：小的（直徑＜10 mm）、卵圓形信號減低區（順磁性），周圍無水腫。多認為腦淀粉樣血管病（CAA）、高血壓性動脈病是CMB常見病因。CMB可見于腦內任何部位，最常見于皮質（CAA）及基底節、丘腦、腦干和小腦（高血壓）。老年和高血壓是CMB的重要危險因素，臨床研究發現CMB與腦白質病變、腔隙性腦梗死、腦出血明顯相關，對于老年期最常見的AD患者來說，CMB在散發性CAA中發生率為16%～38%，Ballard等［4］提出90%的AD患者合并有CAA病變：嚴重的CAA導致CMB發生可以被MRI檢出，但輕中度CAA在MRI上可以無異常。因此，對于＞80歲老年人，尤其是存在多種血管危險因素且有認知障礙表現的個體，推薦進行SW I掃描明確CMB是否存在，有助于指導抗栓治療的合理用藥［5］。

2 從血管性癡呆（VaD）到血管性認知障礙（VCI）

近10年來，VCI已經逐漸代替了VaD，VCI指由腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征［6］。2011年美國心臟學會／美國卒中學會（AHA／ASA）發表科學聲明，依據既往指南、個人所存檔案及專家建議，闡述了VCI的定義、神經病理學、基礎研究及病理生理學、神經影像學、心血管危險因素的作用及治療和預防等專家共識推薦［7］，隨后中國專家共識也作出類似的表述［8］。

根據中國專家共識，VCI診斷需具備以下3個核心要素：（1）認知損害：主訴或知情者報告有認知損害的證據，和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退。（2）血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經系統局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備。（3）認知障礙與血管因素有因果關系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關系。并能除外其他導致認知障礙的原因。VCI的嚴重程度可以分為：（1）VCIND：日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標準；（2）VaD：認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業或社交能力，符合癡呆診斷標準。在VCI診斷成立后，專科醫生還需進一步做病因分類：（1）危險因素相關性VCI；（2）缺血性VCI：大血管性、小血管性及低灌注性；（3）出血性VCI；（4）其他腦血管病性；（5）腦血管病合并AD。

通過控制腦血管病的危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂等），減少腦血管病的發生，是VCI一級預防的根本途徑。有中國參加的老年人認知功能評估研究（HYVET－Cog）和類似研究薈萃分析顯示，降壓能夠降低癡呆患病率（IA推薦）。中國是全球腦血管病發病率最高的國家，所以降低發病率、復發率和致殘率是神經科醫生非常嚴峻的任務。中國國家卒中登記（CNSR）研究數據，共納入22 216位患者，持續觀察＞1年，研究顯示，降壓治療1年使缺血性卒中復發率降低22%，死亡率降低43%，致殘率降低27%，這表明卒中后的降壓藥物的干預對于卒中患者的預后存在較大影響［9］。

此外，我們呼吁關注其他系統性慢性疾病，包括糖尿病、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的認知損害狀況。糖尿病是VCI的主要血管性危險因素之一。對于CKD患者，不論有無記憶障礙主訴，均應接受專業神經心理量表評估和頭顱影像學檢查。對于神經心理檢查提示認知功能損傷和（或）頭顱影像學檢查發現有腦萎縮或腦血管疾病的患者，均應進行長期規范的治療和隨訪觀察。

3 帕金森病（PD）與認知障礙研究進展

既往PD研究側重于運動障礙的識別與管理，近年來對PD非運動（NMS）癥狀，尤其是輕度認知障礙（PD?MCI）的關注增加。社區大樣本PD隊列研究提示有20%～30%患有PD?MCI，且隨著發病和年齡、病程進展而增加［10］。PD患者的認知障礙會加重患者其他非運動癥狀的發生。天壇醫院孫莉等［11］聯用多種量表，研究PD?CI患者的NMS的特點，結果表明：PD伴發認知障礙患者NMS的個數多、發生率高；認知障礙嚴重的PD患者精神情緒總體狀況、睡眠障礙（總體睡眠質量和白天思睡）、自主神經癥狀、不寧腿綜合征、焦慮及抑郁癥狀越重。

PD?MCI進展為癡呆（PDD）風險高，早期篩查量表的選擇凸顯重要性。MMSE在臨床上應用廣泛，但在PD?MCI診斷敏感性低［12］。邢秋泓等［13］比較蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和MMSE在PD患者認知功能損害篩查中的應用，結果表明MoCA更敏感，可作為PD患者認知功能損害的候選篩查工具。蔡荇等［14］初步觀察了Adden?brooke改良認知評估量表（ACE?R）對PD患者認知功能障礙的敏感性高于MMSE，且和PD病程、Hoehn?Yahr分期及UPDRS?motor方面差異有顯著相關（P＜0.05）。ACE?R分項中注意和定向、記憶、語言流利性、語言及視空間有助PD?MCI診斷。

在已經發表的PD?MCI診斷標準中，推薦了認知組合量表，但對于MR、腦脊液等生物標志物并沒有形成共識。影像學上VBM、DTI有助于發現PD額葉?紋狀體、后皮層損害，FDG?PET提示PD?MCI額葉和紋狀體區代謝減少，小腦蚓和齒狀核代謝相對增加［15］。＞75%的PD患者最終會進展為PDD，影像學及CSF標志物淀粉樣蛋白的沉積，能預測PD患者隨后伴發的認知能力退化。Alves等［16］報道了以社區人群為基礎、隨訪期長達5年的研究進一步表明，研究隊列中近20%的PD患者發生PDD的預測指標包括MRI和CSF?Aβ：Aβ低水平PD患者的風險高于Aβ正常水平PD患者近8倍（31%比4%）。

4 展望

我國的認知障礙研究起步較晚，但近10年來，在諸多神經精神科、老年科同行的共同努力下已經取得了長足的進步，從老年人群認知障礙的流行病學、臨床診治和發病機制研究，到社區防治體系的建立都逐漸與國際水平接軌。目前影響該領域深入進展的瓶頸仍然是早期識別的警惕性不足（社區醫療網絡），以臨床診斷為核心的患者數據庫的缺乏（臨床研究中心），政府職能部門對老齡化健康問題認識滯后，和社會公眾的醫學科學素養過于陳舊都有關系。因此，持續推動老年認知障礙的早期篩查和規范化診治不僅僅是老年醫院或老年醫學科的職責，更應當成為醫護工作人員的基本認識。科學管理中年階段危險因素，才能從源頭上減少老年認知障礙的發生。此外，積極與非醫學專業的合作交叉研究，利用大數據進行前瞻性隨訪研究設計，可以更全面分析高危個體／病人特征數據和療效數據，隨訪對比多種干預措施的有效性，找到針對特定病人的最佳治療途徑。實現醫療資源的最優化配置，從而幫助醫療行業提高生產力、改進護理水平、增強競爭力、加快增長和創新。

［1］ 張振馨，Zahner GE，Roman GC，等.中國北京，西安，上海和成都地區癡呆亞型患病率的研究［J］.中國現代神經病學雜志，2005，5（3）：156?157.

［2］ 中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組，中國阿爾茨海默病協會（ADC）.中國癡呆與認知障礙診治指南：輕度認知障礙的診斷和治療［J］.中華醫學雜志，2010，90（41）：2887?2893.

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［4］ Ballard C，Gauthier S，Corbett A，et al.Alzheimer's disease［J］.Lancet，2011，377（9770）：1019?1031.

［5］ 張楚楚，孫永安，程欣欣，等.磁敏感成像對腦淀粉樣血管病導致腦出血的診斷價值探討［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（12）：1253?1256.

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［12］孫云闖，秦斌.MoCA和MMSE在輕度認知障礙中的應用比較［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2010，17（2）：138?140.

［13］邢秋泓，孫洪吉，李秋俐，等.蒙特利爾認知評估量表在帕金森病認知功能損害篩查中的應用［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：792?795.

［14］蔡荇，韋存勝，顧小花，等.Ad?denbrooke改良認知評估量表在帕金森病患者認知障礙的價值初探［J］.南京醫科大學學報，2013，33（10）：1422?1425.

［15］Litvan I，Goldman JG，Tr?ster AI，etal.Diagnostic criteria formild cog?nitive impairment in Parkinson's dis?ease：Movement Disorder Society Task Force guidelines［J］.Mov Dis?ord，2012，27（3）：349?356.

［16］Alves G，Lange J，Blennow K，etal. CSF Aβ42 predicts early?onset de?mentia in Parkinson disease［J］. Neurology，2014，82（20）：1784?1790.

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