超聲引導下改良塞丁格技術在老年不配合患者PICC中的應用

秦愛紅 樊靜 甄光軍

·護理園地·

超聲引導下改良塞丁格技術在老年不配合患者PICC中的應用

秦愛紅 樊靜 甄光軍

隨著靜脈輸液技術的不斷發展，經外周穿刺中心靜脈導管置入術（PICC）已廣泛應用于臨床，尤其適用于合并疾病多、病程長、需長期輸液治療的老年患者［1］。老年患者因靜脈彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動、合作程度差而造成靜脈穿刺困難［2］。超聲系統引導下改良塞丁格技術又稱微插管鞘技術（簡稱MST）進行PICC置管，使得穿刺的成功率較盲穿有了很大的提高。但在穿刺的過程中由于患者患有癡呆、腦梗等疾病，他們不能有效地配合操作，穿刺成功率還是受到很大的影響，多次穿刺（＞2次）使穿刺術中出血及并發癥的發生率增高或因穿刺時間延長而終止操作。針對這些患者，我院PICC小組對70例老年不配合患者運用MST行PICC置管術，前20例應用常規的MST，出現了一些并發癥，后期改進了操作方法，在50例患者中，首次穿刺成功率明顯提高，并發癥減少，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者70例，為我院2012年1月至2013年6月的老年不配合患者。其中男44例，女26例，年齡60～94歲，平均（77.25±7.79）歲。血管性癡呆48例，腦梗死22例。這些患者均不能有效配合，體位安置不配合70例（100%），肢體攣縮無法正常打開28例（40.0%），肢體無意識活動需約束42例（60.0%），意識障礙62例（88.6%），皮膚松弛58例（82.8%）。

1.2 置管方法

1.2.1 儀器及材料：美國巴德公司的Site?Rite 5 EX超聲波系統置管專用血管超聲儀（SR5）、SR5導針器，巴德公司生產的MSr微插管鞘套件及三向瓣膜PICC導管，型號為4F，導管長度60 cm。

1.2.2 改進后的操作步驟

1.2.2.1 用物準備：除準備常規MST置管所需用物外，針對皮膚松弛的患者，還要準備墊枕（20 cm×15 cm），約束帶主要用于肢體不自主活動的患者，陪護人員用的口罩、帽子、隔離服，必要時備好相應搶救設備（患者流涎備好吸引器）。

1.2.2.2 患者準備：能簡單溝通的患者需與陪護人員一起與患者溝通，安撫患者情緒，使其盡可能配合操作，在操作過程中陪護人員全程陪同。根據患者病情合理調整操作次序，患者不能長時間平臥時可將血管定位及消毒先進行，鋪無菌治療巾時再行安置體位。流涎、痰多的患者在操作前先為患者吸痰，操作中注意觀察病人病情。

1.2.2.3 陪護人員準備：認知功能障礙患者對陪護人員非常依賴，置管過程中需全程陪護，安撫患者情緒，配合置管。陪護過程中需佩戴防護用的口罩、帽子、隔離服。

1.2.2.4 體位安置：常規MST置管時，根據患者的具體情況，選擇置管側上肢，上肢外展60°～90°［3］。患者不能配合時需由助手或陪護人員協助擺體位，肢體不自主活動的患者給與約束置管對側肢體，置管側由陪護人員握住患者的手并安撫患者情緒。肢體攣縮的患者，需邊牽拉肢體邊按摩，盡量露出穿刺部位，避免暴力牽拉。皮膚肌肉松弛的病人可在穿刺部位上臂下墊一墊枕，使得穿刺部位與探頭能夠垂直，便于進針。

1.2.2.5 擴皮：穿刺點處2%鹽酸利多卡因局麻，擴皮刀深入穿刺點擴皮，皮膚較薄或皮膚松弛的患者可不擴皮或僅刺破表皮，右手旋轉推進插管鞘，撤出導絲。

1.2.2.6 送管：如患者不能配合轉頭，此時助手用手按壓鎖骨上窩處，再送導管。導管送到所需刻度時，用超聲探頭查看鎖骨上窩，確定導管是否異位。

1.2.2.7 固定：取出插管鞘，抽出導絲，根據測量長度修剪導管，連接導管固定裝置。固定導管，無菌透明膠貼覆蓋穿刺部位，可用外科頭套加壓包扎。對于肢體不自主活動的患者可長期留置外科頭套，預防拔管，做胸部透視或拍胸部正位片確定導管尖端位置。

1.3 評價指標

1.3.1 評估出血量：穿刺出血量以4 cm×4 cm 8層小紗布浸濕面積＜1／2為少量，＞1／2或＜1塊為中等量，＞1塊為多量［4］。

1.3.2 靜脈炎的判斷標準：靜脈炎分0～4級，各級判斷標準見表1。

表1 靜脈炎的判斷標準

1.4 統計學方法：數據采用SPSS 13.0統計軟件分析。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗、分類資料采用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2種置管方法穿刺成功率比較 本組改進后的MST穿刺成功率為100%，其中47例1次穿刺成功，3例≥2次穿刺成功，2種置管方法穿刺成功率比較見表2，改進后的置管方法穿刺成功率高，與改進前比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 2種置管方法出血量的比較 改進后的置管方法出血少，2組差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 2種置管方法靜脈炎發生率的比較 改進后的置管方法靜脈炎發生率低，2組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 2種置管方法血腫發生率的比較改進后的置管方法血腫發生率低，2組差異有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表2 2種置管方法穿刺成功率比較（n）

表3 2種置管方法出血量的比較（n）

表4 2種置管方法靜脈炎發生率的比較（n，%）

表5 2種置管方法血腫發生率的比較（n，%）

3 討論

臨床上存在許多受條件限制不能進行常規PICC置管的患者，改良塞丁格技術的應用拓寬了PICC置管的適應證［5］。特別是長期住院的老年患者，這類病人大多不能有效配合操作，這就要求置管護士改變常規操作方法，最大程度解決置管中的困難，提高置管成功率，特別是首次置管成功率。

由表1可見改進前的20例患者中首次穿刺成功僅占5例，≥2次穿刺占13例，失敗2例；改進前皮膚松弛的患者由于探頭不垂直于皮膚而不能首次穿刺成功，因操作時間延長患者不能繼續配合而終止操作。改進后的50例患者中首次穿刺成功占47例，≥2次穿刺僅占3例。與改進前比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。說明改進后首次穿刺成功率顯著提高。由表5可見改進前20例中有6例發生血腫，針對這些問題我們對常規的穿刺方法進行改進，使得首次穿刺成功率顯著提高，并未出現血腫及終止操作的情況。另外陪護人員的陪伴非常重要，據國外文獻報道多達70%～90%的癡呆患者在其病程的一定時間內曾出現行為和精神癥狀［6］。癡呆患者對陪護人員非常依賴，在為他們進行治療護理時如有朝夕相伴的人陪伴，可以有效地穩定患者的情緒，提高首次穿刺成功率。

改進前的20例患者中出血情況較改進后嚴重，且有1例損傷到病人的神經（置管側手指及肢體串麻感10 s后消失）；2組出血情況差異有統計學意義（P＜0.01），改進后出血量顯著減少。很多老年患者皮膚松弛，皮膚薄，可不擴皮或僅刺破表皮，左右旋轉插管鞘就可成功置入。這樣可以避免因擴皮范圍大而深，損傷神經或使出血量增多。

靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，發生率為2.6%～9.7%［7］。PICC置管后發生的靜脈炎，最常見于靜脈穿刺損傷血管壁所致的機械性靜脈炎，通常發生在穿刺后的48～72 h內。操作者技術不熟練，或置管困難，反復送管，送管動作過快過猛，引起血管內膜損傷；置管后固定不妥當或穿刺側手臂活動劇烈、受壓，肌肉帶動導管在穿刺血管內反復滑行，使穿刺局部出血或導管曲折，刺激血管壁，都可引起機械性靜脈炎［8］。本研究中，改進前的20例患者中發生靜脈炎3例，改進后的50例患者中沒有靜脈炎的發生，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因為改進后穿刺次數減少，操作時間縮短。另外在實際操作中發現，對于躁動的病人，陪護人員的全程陪護使得病人情緒平穩，約束帶的應用，外科頭套的應用也是靜脈炎減少的原因。

建議在為不能有效配合的老年患者進行PICC置管時需注意以下幾點：（1）陪護人員全程陪護，安撫患者情緒。（2）根據病情備好搶救物品。（3）皮膚松弛的患者，穿刺側手臂下墊薄枕，可不擴皮或僅刺破表皮。（4）躁動病人應用約束帶。（5）肢體強直攣縮的病人，送管時助手按壓鎖骨上窩，防止導管異位。（6）應用外科頭套。

隨著PICC穿刺工作的進一步開展、普及，及MST的廣泛使用，PICC穿刺的成功率大大提高。對于老年患者，他們住院時間長，治療用藥方案復雜，所以特別適合PICC這種治療方式。但對合作程度差的老年患者，按照MST常規操作方法，會影響穿刺的成功率，穿刺術中出血及并發癥發生率也會增加，患者痛苦也會增加。運用MST行PICC置管，明顯提高了穿刺成功率，特別是首次穿刺成功率，從而解決這部分難題，更好地為老年患者服務。

［1］ 王增英，焦月新，彭金蓮，等.老年長期住院患者PICC非正常拔管原因分析與對策［J］.廣東醫學，2010，31（8）：1000?1002.

［2］ 陳曦，胡蓓.超聲引導下塞丁格技術在老年患者PICC穿刺置管術中的應用［J］.中國老年保健醫學，2010，8（3）：66.

［3］ 吳金鳳，李雁飛，彭蕾.血管超聲系統引導下PICC置管術在老年患者中的臨床應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（10）：42?43.

［4］ 田慶，嚴云麗，左杰.血管超聲引導下運用MST技術行PICC置管效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2010，16（26）：56?57.

［5］ 付小偉，孫洪濤.運用改良塞丁格技術行PICC穿刺的臨床應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（12）：22?23.

［6］ 謝林珠，張小亦，趙兆蘭，等.舒思治療阿爾茨海默病精神行為癥狀的對照研究［J］.中國民康醫學，2005，17（3）：139?140.

［7］ 鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：700?702.

［8］ 顏蘭娣.外周導入中心靜脈置管術在腫瘤患者中的應用［J］.中華醫學雜志，2003，3（12）：138?140.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.027

2014?01?09）

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