糖尿病患者一體化模式健康教育的效果分析

黃梅珍 黃映淮 周克城 譚薇

（1.廣東省深圳市龍崗區第三人民醫院，廣東 深圳518115；2.廣東省深圳市第二人民醫院，廣東 深圳 518035）

糖尿病 （diabetes mellitus，DM）是一種發病率較高，具有遺傳傾向的慢性、終身性疾病。近年來，我國DM的患病率不斷提高，目前總患病率達9.7%[1]，隨著醫療模式的轉變，DM 治療已由單純藥物治療發展到綜合防治階段，對DM的治療現已形成教育與心理治療、飲食、運動、藥物、監測等“五駕馬車”的理論[2]。DM的教育已由傳統的院內教育模式發展到醫院－社區一體化教育模式。為了促使DM患者具有良好的遵醫行為和自我管理能力，提高臨床療效，減少并發癥，我們對住院期間已行DM健康教育的80例患者在出院后1年內的衛生知識知曉率、遵醫率、健康行為形成率及血糖控制率進行跟蹤調查，把醫院－社區一體化模式引入家庭醫生責任制健康教育中，并對教育前后的情況進行對比研究，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇我院內分泌科2011年1月至2013年1月出院，符合WHO診斷標準并自愿參加家庭醫生一體化健康教育模式的DM患者80例，其家庭住址均在我社康中心轄區服務區域內。其中，男45例，女35例，年齡21～75歲，平均（48.5±14.5）。1型DM 20例，2型DM60例。

1.2 方法 采用自身對照研究方法，對80例患者出院3個月后跟蹤家訪，采用我科自行設計的DM知識、健康行為和遵醫行為調查問卷表，并抽血查糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（HPG）和餐后2h血糖（2hBs），獲得80例患者的衛生知識知曉率、健康行為形成率、遵醫率和血糖控制率，隨即將家庭醫生責任制的醫院－社區一體化模式引入健康教育中，進行社區護理干預與督導。（1）健康教育內容：糖尿病的基礎知識及健康保健；血糖的控制及有效性；降糖藥物的作用，遵醫囑用藥的重要意義；定時復查血糖的必要性及意義；良好的日常生活方式及科學的飲食對控制糖尿病的作用；每天堅持適量運動對保持體重、增強抵抗力及降低血糖的作用；血糖監測儀的使用及注意事項；（2）成立DM專業社區健康教育組，由1名全科醫生和2名全科護士組成，所有成員由社康中心進行兩周相關知識培訓；（3）專業教育組為患者建立健康檔案，記載患者診療過程、治療方案、檢查結果、血糖、體重變化等，作為療效評價依據和今后干預治療的根據；（4）入戶隨訪：按照病情輕、中、重程度，每月、半月、每周安排隨訪，不但對患者的疾病進行指導，而且了解患者的心理變化，與患者建立朋友式的醫護患關系，并開展不定期電話隨訪，開通熱線電話或網絡平臺，全方位方便患者咨詢需求，對一些疑難、危重病人或新增并發癥，及時與醫院專科醫生聯系，實行“雙向轉診”來解決。

1.3 評價內容及標準

1.3.1 DM知識知曉率及健康行為形成率 對80例患者在醫院－社區一體化健康教育前后分別采用自行設計的DM相關知識問卷進行考評，獲得教育前后的知曉率及健康行為形成率，得分≥85分達標。

1.3.2 遵醫率 對80例患者在健康教育前后分別采用自行設計的遵醫行為調查問卷，從定期檢查、飲食控制、按醫囑服藥、運動鍛煉、自我護理5方面進行評估，完全依從得3分，部分依從得2分，依從性差者1分，得分≥8分為合格。

1.3.3 血糖控制率 對80例患者在健康教育前后1月分別抽血檢測糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（HPG）和餐后2h血糖（2hBs），控制目標：HbAlc≤7.5%，HPG≤8mmol／L，2hBs≤10.00mmol／L。

1.4 統計學方法 運用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學處理，計數資料用χ2表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 80例患者健康教育前后DM知識知曉率、健康行為形成率、遵醫率比較（表1）

表1 DM患者健康教育前后衛生知識知曉率、健康行為形成率及遵醫率血糖控制率 例（%）

2.2 80例患者健康教育前后血糖控制率比較（表2）

表2 DM患者健康教育前后血糖控制率 例（%）

3 討論

健康教育作為一種治療手段已成為許多慢性疾病綜合治療的重要措施[3]，探索有效的健康教育模式，提高DM患者治療率、遵醫率及控制率，是我們每位護理人員的工作目標。良好的健康教育模式是提高教育質量的關鍵。1996年國際糖尿病聯盟提出DM治療的“五駕馬車”理論，將健康教育列為DM五項基本治療措施之一；沒有DM健康教育就不會有成功的防治[4]。

醫院－社區一體化管理模式，是指綜合醫院與社區衛生服務機構緊密合作，分工負責，共同為社區居民提供的全面而方便的DM管理方案5。在這一管理模式中，由綜合醫院承擔DM的診斷、治療及并發癥篩查、治療工作，同時培訓社區醫生，建立一支專業的社區DM護理團隊。社區衛生服務機構對社區的DM患者或高危人群進行建檔管理及篩查，建立隨訪系統，對DM患者進行健康教育指導，并進行干預治療及血糖達標管理 。這種模式發揮了綜合性醫院的技術優勢和社區醫療中心的地域優勢，提高了DM管理的成本效益，讓DM患者得到了無縫化的衛生保健服務，是一個可行而有效的運行模式。

醫院－社區一體化健康教育在DM患者的實施可提高患者的遵醫行為。DM是典型的慢性終身性疾病，患者依從性常較差，治療效果不佳，并發癥多。一體化模式可使護理干預有目的性、時間性，通過定期家訪、電話或網絡平臺交流指導，提醒和幫助患者，定期回醫院專科復查，提高了DM患者的綜合療效。表1中患者遵醫率、糖尿病知識知曉率及健康行為形成率均明顯高于教育前，說明一體化健康教育對糖尿病患者有顯著效果。

在實施醫院－社區一體化教育的過程中，醫護人員應與病人建立良好的伙伴式醫護患關系，醫護人員要有明確的糖尿病的護理目的、目標，要有以人為本的思想去做好每一項宣教，充分尊重、體諒、理解患者，只有取得患者的充分信任，才能提高其依從性[6]。此外，教育最好擴大到患者家屬，并取得家庭成員的支持配合及監督，這樣才能取得理想的效果。表2中患者的HbLc、HPG、2hBs在教育后達標控制率明顯高于教育前，說明一體化健康教育效果良好，達到治療目的。

醫院－社區一體化健康教育鞏固了DM患者相關衛生知識，強化了其遵醫行為，對提高DM的治療效果和生活質量，延緩并發癥的發生發展具有重要意義，值得臨床推廣應用。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Eng l J Med，2O10，362（12）：1090-1101.

[2]張申秀，孫新，戴儉慧，等.糖尿病健康教育模式的進展[J].臨床護理雜志，2011，10（4）：60-62.

[3]張桂蓉，呼慶紅，李琳，等.糖尿病患者社區家庭健康教育的效果分析[J].中西醫結合雜志，2006，18（3）：179-192.

[4]錢榮立.糖尿病臨床指南[M].北京：北京醫科大學出版社，2000：75-80.

[5]唐國寶，楊叔禹，陳友蘭，等.糖尿病社區、醫院一體化管理模式的研究[J].中國慢性病預防及控制，2011，19（1）：74-76.

[6]譚玉玲，肖繼紅，竇正紅，等.健康教育對隱性糖尿病病人依從性的影響[J].護理學雜志，2004，19（17）：75-76.